两例骨盆及周围软组织恶性黑色素瘤病例分析
恶性黑色素瘤是一类起源于神经脊黑色素细胞的恶性肿瘤，19世纪初由Carrswell首先命名，多发于皮肤，原发恶性黑色瘤占全身癌肿的1%~2%。黑色素细胞分布于皮肤、眼、轴膜表面和神经系统，故导致恶性黑色素瘤可发生于皮肤、口腔、消化道、生殖系统的轴膜及眼球的睫状体、虹膜、脉络膜和脑等处。
各种组织器官的恶性黑色素瘤中，最多发生于皮肤，发生部位最常见于下肢、外阴、肛周，而骨骼及周围软组织黑色素瘤鲜有报道。近期我科收治2例骨骼及骨骼肌的黑色素瘤患者，现结合文献复习报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例1
1.1.1 病史
患者，男性，24岁，因“左髓部疼痛1年余”于2011年10月25日入院。1年前患者无明显-因出现左髓部疼痛，夜间疼痛明显。到多家医院就诊，未予明确诊断及治疗。4个B前，患者上述症状加重，伴左髓关节活动受限，行走不能，前来我院就诊，近1年患者体重下降15kg。
1.1.2 查体
全身皮肤及轴膜无复合病及黑色素沉着，左髓部皮温较对侧高，局部无静脉曲张，在左臀部可触及一边界欠清的包块，鸡蛋大小，质韧，活动性差，左髓关节活动受限，左下肢肌力Ⅲ级。
1.1.3 辅助检查
骨盆CT显示左髓臼处坐骨结节后缘可见溶骨性骨质破坏缺损区，左侧髓关节后缘受侵，并可见软组织增生，见图1。骨盆MRI显示左髓关节和周围软组织内信号异常，起初的MRI报告滑膜病变可能，病变累及髓关节，左侧骼血管周围及双侧腹股沟淋巴结肿大，见图2。骨盆X线片见左髓臼骨质破坏。
1.1.4 切开活捡
左髓臼后缘可见一突出软组织包块，有假包膜，包膜上布满血管，在包膜上开一1 cm左右的窗，可见黑色鱼子样物质流出，取少许组织送病检。术后病理检查提示恶性黑色素瘤，免疫组化标记肿瘤细胞示HMB45（2+）、CD99（3+）、S100（3+）、EMA（-）、Ckpan（-）、Syn（-）、LCA（-）、CgA（-）、SMA（-）、CD117（-），见图3。
1.2 病例2
1.2.1 病史
患者，女性，11岁，因“左大腿疼痛伴发热40天余”于2011年9月15日入院。1月前患者无明显原因出现左大腿疼痛，夜间疼痛明显，在当地医院诊断为软组织感染，给予抗炎等对症处理，体温有所下降，1周后体温再次升高，症状较前加重，继续给予抗炎治疗，体温及症状无明显改善，患者为求进一步治疗入我院，近1月患者体重下降明显。
1.2.2 查体
全身皮肤及轴膜无复合病及黑色素沉着，左大腿无红肿，皮温较健侧高，左大腿根部后内侧可触及一大小约3 cm×4 cm的包块，质地韧，边界欠清，左下肢活动、感觉良好。
1.2.3 辅助检查
大腿上段MRI显示左侧坐骨、股骨上段、股骨粗隆间见片状稍长T1、稍长T2信号，边界欠清。左股骨内侧软组织内可见不规则软组织肿块，大小约为60 mm×35mm，皮下软组织肿胀，肌肉间隙模糊，内见条片状长T1、长T2信号，其内信号欠均匀，左侧腹股沟淋巴结肿大，考虑恶性肿瘤伴转移可能性大，见图4。
CT提示左股骨及骨盆骨质破坏，见图5。
1.2.4 术后病捡
“左大腿根部”小圆细胞恶性肿瘤，结合免疫组化标记，符合软组织恶性黑色素瘤。免疫组化标记肿瘤细胞示HMB45（2+）、S100（3+）、Dse（-）、SMA（-）、Myogenin（-）。
2 结 果
恶性黑色素瘤的临床表现及影像学检查符合一般恶性肿瘤的常规表现，无特异性，最终需要病理活检及免疫组化明确诊断。
3 讨 论
恶性黑色素瘤好发于白种人，澳大利亚昆士兰州是著名的高发区。2006年美国恶性黑色素瘤新发病约62900例，死亡7910例，其男性发病率的增长速度已跃居恶性肿瘤之首。在我国，该病发病率不高，发病中位年龄在45~50岁，无明显性别差异，但病灶分布与性别有关。发生在躯体者男性居多，发生在肢体者女性居多，尤以面部雀斑型黑色素瘤多见于老年女性。
恶性黑色素瘤容易发生转移，尤其是淋巴转移，最常见的转移部位是肝，其次是肺部，而骨骼及肌肉转移很少有文献报道。影响转移的主要因素是肿瘤的大小、位置及组织病理类型。而肿瘤的厚度及大小是影响转移的最主要因素，目前以毫米测量恶性黑色素瘤的厚度较为准确，并已成为估量淋巴结转移危险度、判断预后的标准。
恶性黑色素瘤影像学检查虽无特异性，但也具有一定的提示作用。雷静等则认为虽然CT对恶性黑色素瘤的定性有一定限度，但可清晰显示病变范围、部位、侵犯及骨质破坏情况，对临床确定治疗方案及判断预后有重要作用。故对于怀疑恶性黑色素瘤的患者应首选MRI检查。
恶性黑色素瘤的组织细胞形态并非无规律可循，其大致可分为上皮样细胞为主型、梭形细胞为主型及混合细胞型。原发灶及转移灶均以上皮样型多见，瘤细胞体积大小不等，呈多边形，核圆形，偏心位，核仁明显，可见双核及多核瘤细胞，细胞质少至中等，瘤细胞呈巢状，腺泡状或弥散分布；梭形细胞型，瘤细胞呈长梭形，排列紊乱，束状，核呈梭形或长椭圆形；混合型可见到泡沫状瘤细胞，核分裂相易见。
诊断恶性黑色素瘤首先应注意瘤细胞的多种形态，这种表现可能与黑色素细胞来源于神经嵴有关，其次确定瘤细胞细胞质内黑色素颗粒尤为关键，并观察到细胞质内明显黑色素颗粒而直接诊断本病。
对于HE染色下色素稀少或无色素的可疑恶性黑色素瘤可做免疫组化检测或Fontana染色进一步证实。S100和HMB45是诊断恶性黑色素瘤的重要标记，S100敏感性高，但非特异性；HMB45是抗黑色素瘤相关抗原单克隆抗体，对恶性黑色素瘤诊断有特异性，疑为恶性黑色素瘤病例一般将两者同时检测，结合判断。
将手术、化疗特别是生物反应调节剂与大剂量单次放疗有机结合起来，是目前治疗恶性黑色素瘤的主要方法。手术治疗仍然是目前最主要的治疗手段，早期广泛切除病变组织能够提高生存率并减少复发，而对于有骨转移的患者可以适当应用二磷酸盐类药物治疗。
黑色素瘤恶性程度高，容易发生早期转移，预后较差，早期诊断显得尤为重要。而目前尚无早期诊断的指标，对于原发性或继发性肿瘤的判断较难，无明确标准。由于其发病率较低，目前尚无一套完整有效的治疗方案，目前经研究发现对恶性黑色素瘤预后有密切关系的5个独立指标包括AJC分级、ki-67阳性率、微血管密度、肿瘤耐药因子与组织有无坏死等，但尚无能判断预后的特异指标。
