IVT-ET后重度卵巢过度刺激综合征合并宫内外复合妊娠手...
IVT-ET后重度卵巢过度刺激综合征合并宫内外复合妊娠手术发生急性左心衰病例分析
一病例资料
患者，女，４０岁，因“胚胎移植后８ｄ，腹胀３ｄ” 于２０１９年１０月２５日入院。患者曾因输卵管因素 不孕症在我院行ＩＶＦ－ＥＴ 助孕治 疗，行 常 规 长 方 案 促排卵，ＬＭＰ２０１９年９月１８日，１０月１２日Ｂ超引 导下行取卵术采卵１７个，１０月１７日向宫内移植囊 胚２个，术后 予 常 规 黄 体 支 持 治 疗。１０月２３日 出 现下腹胀，逐渐加重，伴口干、尿量减少，于１０月２５日 至我院就诊，急查 Ｂ超显示：子宫内膜厚１７．９ｍｍ， 双侧卵巢增大，腹水，双侧胸腔积液，以“卵巢过度刺 激综合征（ＯＨＳＳ）（重度）”收入院。既往２０１１年因 “不孕症”在外院行腹腔镜下输卵管修复整形术。月 经初潮１０岁，７／２８～３７ｄ，Ｇ０Ｐ０。入院查体：生命体 征正常，心脏听诊未见明显异常，双下肺部听诊呼吸 音稍减弱，未闻及杂音，腹部膨隆，腹壁稍紧张，无压 痛及 反 跳 痛，移 动 性 浊 音 阳 性，会 阴 及 双 下 肢 无 水肿。 入院后完 善 相 关 检 查，予 黄 体 支 持、人 血 白 蛋 白、羟乙基 淀 粉 １３０／０．４ 氯化钠等扩容治疗，记 录 ２４ｈ出入量、监 测 腹 围 及 体 重，密切复查各项血液 指标。因 腹 胀 加 重 及 出 现 会 阴 水 肿 并 逐 渐 加 重， ３次行腹腔穿刺术引流腹水。１１月１０日复查 Ｂ超 显示：宫内早孕（孕６＋ 周，可见胎心搏动），左附件混 合性包块（３０ｍｍ×２０ｍｍ×１５ｍｍ），双 侧 卵 巢 增 大（左侧卵巢大小１０４ｍｍ×９０ｍｍ×６０ｍｍ，右侧 卵巢大小７８ｍｍ×６５ｍｍ×５９ｍｍ），腹水（肝肾隐 窝、下腹部、子宫前方、子宫后方分别见最大前后径 ５２ｍｍ、５３ｍｍ、６３ｍｍ、３７ｍｍ 液 性 暗 区），双 侧 胸 腔积液（左侧最大范围３８ｍｍ×３７ｍｍ，右侧最大范 围２８ｍｍ×１６ｍｍ）。住院期间患者时有阴道少许 褐色流血，无腹痛不适。１１月１３日复查 Ｂ超显示： 宫内胚胎发育良好，左 附 件 混 合 性 包 块（３１ ｍｍ× ２０ｍｍ×１８ｍｍ，异位 妊 娠？）。考 虑 宫 内 外 复 合 妊 娠（ｈｅｔｅｒｔｏｐｉｃｐｒｅｇｎａｎｃｙ，ＨＰ）。术 前 血 常 规 示：白 细胞（ＷＢＣ）８．９２×１０９／Ｌ，血红蛋白（Ｈｂ）１１７ｇ／Ｌ， 红细胞压积（ＨＣＴ）３２．６％，肝 功 能：白 蛋 白（ＡＬＢ） ３６．６ｇ／Ｌ。当日在硬膜外麻醉下行腹腔镜探查术，术中 见：腹腔大量淡黄色积液，缓慢吸净腹水约３０００ｍｌ（用 时３０ｍｉｎ），术 中 可 见 子 宫 增 大（约８ｃｍ×８ｃｍ× ７ｃｍ），左侧输卵管壶腹部增大约３ｃｍ×２ｃｍ，增大 处淤血呈暗红色。探查明确后行输卵管妊娠病灶开 窗取胚术，术程顺利，术中血压７２～１１０／４０～６５ｍｍＨｇ， 心率６５～９５次／ｍｉｎ，指脉氧饱和度（ＳＰＯ２）９９％～ １００％，手 术 时 间 总 长 ６７ ｍｉｎ（包 括 吸 引 腹 水 时 间），术中出血２ｍｌ，输液２０００ｍｌ。缓慢释放腹腔 气体 拔 除 腹 部 套 管 针 Ｔｒｏｃａｒ，患 者 出 现 干 咳、气 紧、烦躁，即调整为头高臀低位，加强吸氧，腹部加压， 静推地塞米松２０ｍｇ。５ｍｉｎ后上诉症状加重，血压８２～１１２／５０～７５ ｍｍＨｇ，心 率 １０８～１２０ 次／ｍｉｎ， ＳＰＯ２８８％～９５％，心律不齐，听诊两肺部可闻及较 多湿性啰音。考虑急性左心衰，静推呋塞米２０ｍｇ、 西地兰０．２ｍｇ＋５％葡 萄 糖 液２０ ｍｌ，静 滴 氨 茶 碱 等。病情逐渐好转并平稳。查血气分析未见明显异 常。术后继续给予黄体支持、输注人 血 白 蛋 白 等 治 疗。１１月１９日复查Ｂ超显示：宫内早孕（孕７＋ 周，可 见胎心搏动），双侧卵巢增大（左侧卵巢大小１０２ｍｍ× ９７ｍｍ×６２ｍｍ，右 侧 卵 巢 大 小６３ｍｍ×６０ｍｍ× ５５ｍｍ），少量腹水（肝肾隐窝、下腹部、子宫前方、子 宫后方分别见最大前后径２３ｍｍ、４４ｍｍ、３５ｍｍ、 ２６ｍｍ液性暗区），左侧胸腔积液（最大范围６４ｍｍ× １９ｍｍ）。患者一般情况好，予出院，嘱其继续黄体支 持治疗，每周 门 诊 复 诊，孕３个月产科门诊建卡产 检。随访至今，目前孕２４＋ 周，产 检 无 特 殊，母 胎 一 般情况良好。
二讨论
ＯＨＳＳ和 ＨＰ 均 为 辅 助 生 殖 技 术（ＡＲＴ）的 并 发症，随 着 ＡＲＴ 的 发 展，约 ２０％ ～３０％ 的 患 者 在 ＡＲＴ 助孕过程中可能发生不同程度的 ＯＨＳＳ，中重 度 ＯＨＳＳ约占３％～８％［１］。而 ＨＰ在体外受精－胚 胎移 植 （ＩＶＦ－ＥＴ）中 的 发 生 率 为 ０．５％ ～１％［２－３］。 ＯＨＳＳ主要病理改变为毛细血管通透性 增 加，液 体 从血管内进 入 第 三 组 织 间 隙，可形成大量胸水、腹 水。ＨＰ即宫内妊娠与异位妊娠同时存在的一种病 理妊娠现象，其治疗方案有期待治疗、保守治疗及手 术治疗等，以手术治疗效果最为显著。研究显示，腹 腔镜手术治疗 ＨＰ是安全可行、有效的，相较于开腹 手术，它具有术后恢复快、创伤小、对子宫刺激小等 优势［４－５］。一般腹腔镜手术在妇科领域设立腹腔压 力为１０～１５ｍｍＨｇ，术中并发症并不多见，如术中 维持气腹 压 力 ≤１２ ｍｍＨｇ，对 血 流 动 力 学 影 响 较 小［６］，对胎儿的影响也较 小［７］。本 例 患 者 在 术 中 维 持腹压在１０～１２ｍｍＨｇ，手术过程均较为顺利，在 手术结束拔除 Ｔｒｏｃａｒ后，发生急性左心衰。 对于重度 ＯＨＳＳ合并 ＨＰ的患者，因腹腔内存 在大量腹水，无法对异位妊娠病灶有效电凝或电切， 导致手术较为棘手，故术前需要吸净腹腔的大量腹 水，在此过程中，我们利用吸引器缓慢吸出腹水，而 此时，腹腔压力 因 有 ＣＯ２ 建 立 的 气 腹 存 在，并 没 有 发生太大变化。在手术结束排出腹腔内大量 ＣＯ２， 并且手术已抽吸腹腔大量腹水，致使腹腔内压力迅 速下降，下腔静脉阻力减低，同时膈肌下移，肺部血 容量扩增，回心血容量骤然增加，并且术中输液速度 较快，心脏前负荷增加；手术采取椎管内麻醉，术中 常需配合镇痛镇静药物及部分交感神经阻滞，增加 ＣＯ２ 蓄 积 的 风 险［８］，有可能造成高碳酸血症，导 致 心脏后负荷加大［９］，从而发生急性左心衰。对 于 该 患者，在术前建立气腹后，我们注意到需要缓慢吸除 腹水（一开始低腹压，在腹水缓慢减少过程中，缓慢 增加腹压），因手术过程顺利，放松了警惕，在手术结 束准备拔除 Ｔｒｏｃａｒ时，未注意缓慢释放腹腔中 ＣＯ２ 的同时应给 与 予 腹 部 加 压，导 致 出 现 急 性 左 心 衰。 但在我们迅速给予强心、利尿、增加腹压等有效对症 处理后，患者心衰得到快速好转。
综上所述，本病例对今后我们的临床工作有几 点警示：（１）充分做好术前准备，术中、术后需谨慎手 术并发症的发生，留意手术细节变化，不能松懈；（２） 麻醉科医师 应 充 分 了 解 ＯＨＳＳ患 者 的 血 流 动 力 学 变化，避免术中因患者体位改变致使压迫性低血压 而发生加快输液的错误评估；（３）当患者出现严重并 发症时，诊断应当机立断，及时给予对症治疗。
参考文献略。
