宫缩药物诱发过度通气综合征病例分析
产妇，33岁，身高155 cm，体重56kg，因“G1P0孕34+2周，下腹痛1d余”入院。入院查体：体温36.7℃，HR98次/分，RR20次/分，BP118/74mmHg，ASAⅡ级，心肺未见明显异常。术前血常规提示：Hb72g/L，Hct26%。
术前诊断：（1）G1P0孕34+2周先兆早产；（2）双胎妊娠；（3）中度贫血。拟于腰-硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。产妇入室后于右侧臀部垫高约30°，常规心电监测：BP145/90mmHg，HR102次/分，RR20次/分，SpO2 96%，有间断宫缩痛。于L3~4间隙以针内针技术行腰-硬联合麻醉，穿刺过程顺利，腰麻用药为0.5%罗哌卡因2.8ml，向头侧置入硬膜外导管4 cm，平卧位（稍左倾）下调整麻醉平面至T5。术中麻醉效果满意，给予补液及血管活性药物等措施维持循环稳定。于手术开始后第5、6分钟分别娩出一男婴及一女婴，新生儿Apgar评分分别为：1min8/9分，5min9/10分，10min10/10分。
断脐后静脉输入抗生素，给予缩宫素20U宫体注射，然后以缩宫素20U加入500ml生理盐水中静滴维持。观察5min后发现子宫收缩欠佳，产科医师以卡前列素氨丁三醇250μg宫体注射，子宫收缩逐渐好转。给予上述药物约5min后，产妇诉胸闷、呼吸困难、有窒息感，并出现恶心、呕吐。此时BP100/55mmHg，HR118次/分，RR30次/分，SpO296%，心肺听诊无明显异常，双侧瞳孔等大，光反射灵敏，ECG未见明显ST-T改变。
检查吸引瓶内出血约200ml，并再次确认感觉平面为T5，考虑原因为宫缩药物不良反应，给予面罩吸氧、适当升高血压（去氧肾上腺素）、镇静（咪达唑仑）、止吐（阿扎司琼）等治疗，症状无明显好转，产妇呼吸频率逐渐增快，最快达40次/分，约7min后产妇开始出现头痛、视物模糊、胸部麻木等症状。
血气分析：pH7.48，PCO222.3mmHg，HCO-317.1mmol/L。提示原发性呼吸性碱中毒，嘱产妇放松，减慢呼吸频率，降低呼吸动度，采用可重复吸入面罩增加CO2重吸入，并持续泵注右美托咪定镇静，同时静脉滴注葡萄糖酸钙1g，预防呼吸性碱中毒导致的低钙血症。给予上述处理措施40min后停止镇静，产妇清醒后自觉症状明显好转。术后给予PCIA镇痛并送回产科重症监护室，并于监护室给予浓缩红细胞1U静脉输注。术后4h回访，产妇未述不适，最终诊断为过度通气综合征（hyperventilation syndrome，HVS）。
讨论
HVS是由于某种诱因引起呼吸过深、过快，进而导致血中PCO2下降、pH值上升而出现的呼吸性碱中毒所导致的一系列症状。本例产妇术中出现胸闷、呼吸困难等不适时，麻醉医师通过体格检查未发现阳性体征，观察心电监测无异常改变，可排除支气管哮喘、心绞痛、心梗及脑血管意外等疾病，判断导致产妇不适的主要原因为缩宫素的不良反应，这些不良反应本身可导致产妇出现过度通气。产妇在给予相应治疗后症状无明显好转，并逐渐出现头痛及视物模糊症状，此种症状应为严重低碳酸血症导致脑血管收缩和脑缺氧所致，即HVS的急性呼吸性碱中毒失代偿状态。
缩宫素是临床常用的一线宫缩药物，其不良反应包括低血压、心动过速及心肌缺血等，患者可表现为心慌、胸闷等不适。本例产妇术中使用的缩宫素剂量偏大，超出了指南及文献推荐的剂量，增加了不良反应的发生率和严重程度。卡前列素氨丁三醇是临床常用的二线宫缩药物，可引起全子宫协调强烈收缩，但其不良反应的发生率较高，据报道，剖宫产术中使用卡前列素氨丁三醇后约60%的产妇可出现恶心，10%出现呕吐，30%可出现胸闷。麻醉医师回顾产妇的病史发现，本例产妇术前1d已开始出现宫缩，因胎儿未足月，给予保胎治疗，治疗过程中仍有间断宫缩。因此，本例产妇在手术前已存在长时间过度通气状态，产妇术前的生化检查（CO2结合力为15.1mmol/L）也提示为过度通气状态。据文献报道，未进入产程的孕妇经皮CO2分压明显低于非妊娠女性（30.0±3.5mmHgvs.37.4±4.0mmHg）。
处于第二产程的产妇经皮PCO2明显低于处于第一产程的产妇（20.8±5.0mmHgvs.28.4±5.0mmHg）。40%的产妇在第二产程中阴道黏膜处毛细血管的PCO2低于23mmHg。因此，麻醉医师在进行剖宫产围术期麻醉管理时，需要警惕HVS的发生。HVS的处理包括：积极治疗原发病，给予心理安慰，消除恐惧心理，应用重复吸入面罩增加CO2重吸入，呼吸过快时告知患者减慢呼吸频率，适度镇静，同时还应监测血清电解质水平，及时纠正电解质紊乱。
综上所述，过度通气在产妇尤其是进入产程的产妇中常见，但进展为过度通气综合征者并不多见。麻醉医师在进行此类患者的麻醉时，术前评估工作应该更加全面细致，并掌握如何有效处理过度通气综合征。大剂量使用宫缩药物可导致不良反应的发生率升高、严重程度加大，给产妇造成伤害。剖宫产术中严格按照指南及文献推荐的剂量和用法规范使用宫缩药物，是预防出现过度通气综合征等不良反应的有效措施。
