一例口腔黏膜糜烂诊断分析
增殖性化脓性口炎（pyostomatitis vegetans，PV）是溃疡性结肠炎、克罗恩病等炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）的特异性口腔表现，临床较少见，以充血黏膜表面多发易碎的小脓疱为典型特征。脓疱增殖、破溃形成糜烂、溃疡样表现。PV与复发性阿弗他溃疡（recurrent aphthous stomatitis，RAS）、白塞综合征、增殖型天疱疮等口腔黏膜病难以鉴别，为诊断带来困难。现将北京大学口腔医学院·口腔医院黏膜科收治的2例PV病例报告如下。
1．病例资料：
（1）病例1：女性，46岁，因口腔黏膜糜烂疼痛2个月就诊。曾于外院诊断为扁平苔藓，口服醋酸泼尼松7 d，15 mg/d，好转，停药后复发。2年前因腹痛、腹泻、便血病史，经结肠活检确诊为溃疡性结肠炎，口服美沙拉泰（2 g/d）治疗。就诊前因胸部皮肤局限性红色丘疹。
于外院病理检查示：真皮浅中层大量嗜中性粒细胞及嗜酸性粒细胞片状浸润，未见棘层松解。口腔检查可见广泛而散在的溃疡样表现，溃疡直径2—3 mm，被覆黄白色伪膜，高出黏膜面，基底充血（图1）。部分病损融合，累及双颊、软腭、舌腹、口底及876l颊侧牙龈。尼氏征（一）。
血常规检查示外周血嗜酸性粒细胞绝对值升高（0.67×109/L，正常值为0.04×109—0.54×109/L）。酶联免疫吸附测定试验示血清抗桥粒芯蛋白（desmoglein，Dsg）特异性抗体滴度正常（Dsg 1：0.8 U/ml，正常值：<14 U/ml；Dsg 3：1.97 U/rnl，正常值：<7 U/ml）。
（2）病例2：男性，56岁，主诉口腔黏膜糜烂半年。曾用“氯倍他索乳膏”涂擦患处好转，停药后复发。否认皮肤异常。1年前患溃疡性结肠炎服中药治疗。口腔检查可见唇颊侧牙龈（7-3|678 7__-__2__7__）及76|67对应颊黏膜黄白色“蕾丝”样病损，高出黏膜面，基底轻微充血（图2）。尼氏征（一）。
血常规无异常。抗Dsg1，3抗体滴度分别为0.95、2.05 U/ml。病例1、2均否认RAS病史，否认眼部疾病、生殖器病损及针刺反应。口腔组织病理学检查示：上皮内大量嗜酸性粒细胞浸润形成微脓肿（图3，4）。直接免疫荧光检查未见棘细胞间及基底膜区免疫复合物沉积。
结合临床、病理学及免疫学表现诊断为PV。给予0.002%地塞米松含漱液局部治疗两周好转，建议消化科进一步治疗溃疡性结肠炎。
2.讨论：
1898年Hallopeau首次报告以嗜酸性脓肿为主要病理表现的皮肤黏膜病，1949年McCarthy将其口腔病损命名为PV，皮肤病损称为增殖性脓皮病（pyodermatitis vegetans，PDV）。约65%的IBD患者发生PV-PDV，其中溃疡性结肠炎和克罗恩病分别为53%和11%，因此，PV-PDV被认为是IBD的特异性标志。PV-PDV病因不清，可能与营养缺乏、免疫及心理因素有关。
PV出现较晚，多于肠道症状出现数月至数年内发生，主要累及唇侧附着龈、唇颊黏膜、软硬腭黏膜和扁桃体，表现为多发性黄白色易碎脓疱，脓疱增殖、融合、破溃形成表浅“蜗牛轨迹”（snail-track）样溃疡。
PDV表现为皮肤红色丘疹脓疱，融合形成增殖性丘疹，好发于生殖器、腋窝、腹股沟及头皮等部位。PV可以单独出现或与PDV同时或先后发生。PV-PDV组织病理学表现为上皮内或上皮下大量嗜酸性粒细胞和中性粒细胞浸润而形成微脓肿，微脓肿破裂形成溃疡，90%的PV-PDV患者外周血嗜酸性粒细胞数量增加。本组病例1符合PV-PDV病理学特征，同时出现血液循环异常；而病例2缺乏皮肤及血液特征性表现，但口腔表现符合典型病理学特征。PV呈现的溃疡样表现极易与RAS、白塞综合征、增殖型天疱疮等口腔黏膜病混淆，尤其伴发消化道异常者。
与PV不同，RAS和白塞综合征均反复发作，溃疡凹陷有自限性，孤立而散在分布。组织病理学是鉴别的关键，RAS和白塞综合征以中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润为主，而PV以嗜酸性粒细胞和中性粒细胞形成的微脓肿为主。本组两例患者均无RAS病史，溃疡突出黏膜面，溃疡持续，结合病理学表现可以排除RAS或白塞综合征的诊断。
在临床和组织病理学上，PV与增殖型天疱疮Halllopeau亚型难以鉴别。然而，抗原抗体异常结合是增殖型天疱疮发生的免疫病理学基础，因此增殖型天疱疮符合以下特点：①自身IgG抗体与Dsg结合导致棘层松解；②直接免疫荧光检查可见棘细胞间IgG和C3沉积、血清存在Dsg3特异性抗体；③缺乏IBD病史。
本组两例患者的IBD病史及阴性免疫病理学结果对PV诊断予以强有力的支持。PV治疗效果取决于能否有效控制肠道疾病，控制良好者口腔和皮肤病损均可治愈。口腔治疗首选局部糖皮质激素，无效者可以选择全身糖皮质激素治疗，但减量或停药可致复发。氨苯砜、柳氮磺胺吡啶、长效磺胺等可作为二线治疗药物，但需警惕其不良反应。
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