坏死性口炎病例报告
坏死性口炎（necrotic stomatitis，NS）又称走马疳是指发生于口腔颜面部组织的急性坏死性炎症。本病多由奋森氏螺旋体和厌氧菌梭形杆菌引起。多为3～12岁且抵抗力低下的儿童。该病与口腔卫生状况密切相关。近年来、随着我国居民生活水平不断提高、口腔卫生保健意识逐渐加强，该病已少见。我院收治坏死性口炎1例，报道如下。
1.病例资料
患者，男，3岁11月，2015年8月因右侧口角溃烂8天就诊。临床检查：体温38.9℃、右侧口角及下唇唇红见约1.0×1.0 cm糜烂面、表面痂皮附着，无明显渗出（图1）。
图1 入院时
右侧颊部及下唇肿胀明显、皮温较高，触之皮下组织质地较硬，触痛明显。张口度约2.5 cm、口腔内右侧口角至颊粘膜咬合线处有一长约5.0 cm线性皲裂创面、表面黄白色假膜附着，深达肌层。双侧咽扁桃体Ⅱ°肿大、充血，表面有脓栓形成。牙齿无明显松动，51、61、71、81反，口腔卫生差。
实验室检查：白细胞17.96×109/L，中性粒细胞绝对值14.5×109/L、红细胞4.54×1012/L、血红蛋白115g/L、血小板547×109/L。胸片无异常。既往否认疟疾、麻疹、结核等传染性疾病；否认遗传性疾病。家族成员无该病症患者。来我院就诊前曾于外院使用头孢哌酮钠舒巴坦钠全身静脉抗感染治疗，用量及次数不详。诊断为：①坏死性口炎；②急性化脓性扁桃体炎。
治疗经过：入院静脉滴注头孢哌酮钠舒巴坦钠0.5g，2次/日和奥硝唑氯化钠注射液0.25g，1次/日；鼻饲营养支持治疗。体温超过38.5℃，口服5ml布洛芬混悬液及全身温水浴降温。每日予双氧水、生理盐水及聚维酮碘液交替清洗坏死组织病变区5～6次，并予以10ml复方氯己定含漱液含漱3次/日。
入院第2日体温持续在39.0℃；口腔局部病变扩大；血液细菌需氧及厌氧培养未见细菌生长。调整头孢哌酮钠舒巴坦钠剂量为1.0g，2次/日；同时3ml人免疫球蛋白肌肉注射1次。入院第6日，夜间体温波动大、最高至38.5℃。将头孢哌酮钠舒巴坦钠更换为0.5g头孢他定每8h静脉给药1次；余治疗计划不变。入院第8日坏死部位扩散至上、下唇中线处，右侧下唇破坏明显（图2）；入院第10日体温仍夜间持续升高至39.5℃。
图2 入院第8日
更换头孢他定为0.5g泰能每8h静脉给药1次，次日体温恢复至37℃；并予以中药饮剂托里透脓散100ml鼻饲3次/日辅助治疗；口腔局部坏死组织开始脱落，局部换药时彻底剪除坏死组织。给予重组人表皮生长因子局部喷涂3次/日促进组织愈合。期间多次取局部坏死组织需氧及厌氧细菌培养，48h内无细菌生长。入院第16日坏死区域已局限，右侧下唇组织坏死缺损（图3）。
图3 入院第16日
全身情况好转，唇部坏死组织清创处理后家属要求出院。出院后于外院继续抗炎治疗（具体不详）。随访：患者出院2月后口腔病变愈合，4月后出现右侧上、下唇粘连、小口畸形。2016年2月因右侧口角及上、下唇粘连、小口畸形再次入院（图4），全麻下行右侧口角开大整形术。术后面部外形恢复（图5）。
图4 术前；图5 术后7天
2.讨论
坏死性口炎病因复杂且多样。文献报道多认为该病由梭形杆菌和奋森氏螺旋体所致，宿主抵抗力低下且口腔卫生不洁为其发病特点。该病主要发生于抵抗力低下儿童，起病急，初起常在单侧颊粘膜上出现紫红色硬结，迅速变黑脱落，形成不规则的坏死性深溃疡。涂片可见大量梭形杆菌和螺旋体。该病治疗时应遵循如下原则：①全身抗炎治疗：使用足量有效抗生素（可进行细菌培养以指导临床用药）；②全身营养支持治疗并纠正水电解质平衡、控制体温；③补充维生素及饮用中药制剂，并可少量多次输入新鲜血液以增强机体抵抗力；⑤口腔护理、感染坏死区加强清洗换药并于急性期后间断去除感染区明显坏死物；⑥创面愈合后行整形手术改善面部外形。
本病例患者年龄3岁11月，口腔卫生差，右侧口角及唇红见糜烂面、表面紫黑色痂皮附着。颊粘膜咬合线处皲裂、深达肌层。因多次进行细菌培养未检测出致病菌，诊断时仅能依靠专科检查及病变发展特点进行。细菌培养无果，原因可能为革兰氏阴性菌本身不易培养且培养前使用大剂量抗生素有关。治疗上多采用经验治疗如：注射人免疫球蛋白及全身营养支持治疗增强机体抵抗力；局部清洗改变病变区微环境等。患儿在治疗过程中，除遵循上述经验治疗方法外，还给予口服中药托里透脓散汤剂以改善微循环、清热解毒、促进局部坏死物质脱落、溃疡愈合，增强机体免疫力。清除感染坏死区组织后给予人表皮生长因子局部喷涂促进创面愈合。坏死性口炎发病率低，但该病发展迅速、病程急、全身中毒症状明显、致畸率及死亡率高。因此应引起临床医生的高度重视，做到早发现、早诊断、早治疗，防止误诊、漏诊，延误病情。
