两例显微超声技术识别与治疗变异根管病例分析
根管解剖形态的复杂性和多样性是影响根管治疗效果的重要因素之一。本文报告用显微超声技术，识别并治疗遗漏根管2例。
1临床资料
病例1：上颌第二磨牙近中颊根3根管患者男，30岁，因右侧上颌后牙冷热刺激疼半年就诊。检查：17远中牙合面龋，探诊达髓腔，叩（+），不松动，牙龈未见异常，冷试迟缓性疼痛；X线片示龋损及髓（图1a）。诊断：17慢性牙髓炎。治疗：17局麻、橡皮障下进行髓腔预备，定位近中颊、远中颊及腭侧根管口。X线片示近中颊侧有双根（图1a）。仔细检查髓室底及近中髓底线角，发现存在浅沟。在显微镜（GlobalG6）下用ET40超声工作尖沿发育沟近中壁小心去除牙本质突起，使用DG-16探针沿发育沟探查，在卡住部位用探针仔细改形可疑根管口。同时用#8手用先锋锉（C-PILOT File，VDW，德国）探查通畅，寻找到近中颊第二根管。显微镜下继续探查髓室底，发现近中颊根管腭侧仍存在发育沟，采用同样方法寻找到近中颊第三根管。将所有根管口用Endoflare（Micro-Mega，法国）敞开（图1b），完成根管预备和充填（图1c、d）。其中MB1与MB2在根管中下部融合，属Vertucci'sⅡ型根管，MB3为独立根管。
病例2：下颌第一磨牙近中3根管患者女，24岁，2周前出现右侧下颌后牙冷热及夜间痛来我科就诊。检查：46颊侧及牙合面龋，探诊达髓腔，疼痛，叩（+），不松动，牙龈未见异常，冷试迟缓性疼痛；X线片示46深龋累及髓腔，根尖周未见异常（图2a）。诊断：46慢性牙髓炎。治疗：46局麻、上橡皮障，髓腔预备，定位疏通3根管（近中颊、近中舌和远中），3根管均预备至F2（Protaper，Dentsply Maillefer，瑞士）。对髓室底观察发现近中两根管之间存在发育沟，并有少量渗血。于髓腔中滴入少量52.5g/L次氯酸钠，在显微镜下进一步观察，发现近中两根管之间有少许发泡。以上现象均提示近中两根管之间有额外根管及活髓存在。显微镜下用ET40超声工作尖仔细去除牙本质突起，并于发育沟中间部位寻找到近中中央根管MM（MesialMiddle）（图2b），完成所有根管预备及充填（图2c、d）。根充中发现，MM根管与近中颊根管在根尖部融合。
2讨论
遗漏根管是根管治疗失败的原因之一；根管解剖复杂、多变，医师应特别注意下颌前牙、上颌磨牙近中颊根、下颌前磨牙等变异根管发生率较高的牙位。上颌第二磨牙MB2发生率较上颌第一磨牙低，MB3的发生率更低，文献报道为1%~4.2%。同时，上颌第二磨牙根管变异率较高，除本文报道的MB3外，还可能存在颊、腭双根管和单根管病例。
本文病例1中MB1与MB2在根管中下部融合，属Ⅱ型根管，而MB3为独立根管。下颌第一磨牙通常有3~4个根管，为近中2根管和远中1~2个根管。病例2中报道的近中3根管较少见，文献报道在1%~7%，而当近中存在第三根管时，常与近中颊侧或舌侧根管在根尖部融合。本文病例2中，MM根管与近中颊根管在根管中下部融合。使用牙科显微镜可以提高额外根管的检出率，但对于医师而言，熟悉患牙的解剖和明确变异根管常见部位是避免遗漏根管的重点。
任何放大照明设备、材料和器械均建立在医师对患牙解剖有足够认识的基础上。髓底暗线、发育沟等解剖标志以及髓底探痛、渗血等临床表现常常提示额外根管的存在，医师宜借助显微镜小心去除钙化牙本质突起，将根管口周围充分暴露，并用小号器械探查通畅。在去除钙化物、牙本质突起方面，超声工作尖比球钻更精细，准确。常用的工作尖有ET40、ETBD和ET18D等。操作中应同时注意避免过度去除牙本质，造成牙颈部薄弱甚至穿孔。
