一例成人中胚叶肾瘤病例分析
中胚叶肾瘤(mesoblastic nephroma，MN)是一种先天性嘻，多见于2岁内的婴幼儿。成人MN罕见，合并严重水并以泌尿系感染就诊者尚未见报道。我院收治1例临床病理检查确诊，报告如下。
患者，女，57岁。因间断性尿痛伴发热1个月于2015年7日入院。患者人院前1个月无诱因出现排尿疼痛，伴，无肉眼血尿，外院抗炎对症治疗后好转，其后尿痛及低复发作。查体无异常，肾功能正常。彩色多普勒超声检查：左肾重度积水，左肾中部实性低回声结构，提示占位性病CT检查：左肾盂肾盏扩张，实质内见巨大团块影，大小13.0 cm×8.0 cm，其内密度不均，增强后可见不均匀强化，肾窦受压显示不清，提示左肾肿物伴左肾重度积水(图1)。于全麻下行开放根治性左肾切除术。术中见左肾中部，大小约13.0 cm×6.0 cm，质硬，与周围组织界限清；残存正常肾组织受压变薄，无肾周淋巴结肿大和转移。结合影像学和术中所见，患侧病变可能为恶性肿瘤，且患肾明显受压萎缩，故行根治性左肾切除术。大体观察肾脏大小350px×10.0 cm×7.0 cm，重1500 g；肾脏一侧可见实性肿物1个，椭圆形，浅黄褐色，肿物大小337.5px×9．0，切面呈灰白、淡黄色，编织状，质韧硬，周围包膜完整；残存少许正常肾脏组织，囊皮样外观，厚0.5 cm(图2)。镜下见肿瘤组织由平滑肌组织和纤维组织组成，其间散在分化不成熟的间叶细胞，灶状分布，核呈棒状，未见核分裂象(图3)。免疫组化：波形蛋白(vimentin)、B细胞淋巴瘤／白血病一2(B cell lyre-phoma／leukemia-2，Bcl-2)、CD99阳性，结蛋白(desmin)、CD34(血管阳性)、S-100、肌酸激酶(creatine kinase，CK)、雄激素受体(androgen receptor，AR)、孕激素受体(progesteronere-ceptor，PR)、雌激素受体(estrogen receptor，ER)、Ki-67阴性。病理诊断：左侧MN，经典型。患者术后恢复顺利。随访8个月未见肿瘤复发和转移。
讨论
先天性中胚叶肾瘤(congenital mesoblastic nephroma，CMN)由Bolande等于1967年首次报道，是新生儿常见肿瘤，主要见于不满3个月的婴儿，占儿科肾肿瘤的3%-10%。成人发病罕见，2015年3月29日检索PubMed结果仅40例成人MN报道，未发现成人MN合并严重肾积水并以尿痛伴发热为主要症状就诊的文献记载。
MN是一种先天性疾病，为胚胎时期肾脏发育异常所致，具体病因不详，可能与羊水过多和基因变异相关。本例患者既往体检均未发现。肾脏异常，可能为肿物较小，例行体检时不易发现。成人MN的组织胚胎学来源还不明确。成人MN中小囊和小管分化的集合管可能是输尿管芽，为解释成人MN的组织发生提供了依据。2004年版WHO泌尿系肿瘤分类中将MN归为间叶组织肿瘤，命名为CMN。MN患者缺乏特征性的临床表现，主要以腹部肿块和血尿就诊。Truong等报道的一项22例成人MN临床研究中，女性20例，血尿6例，腹部肿块6例，伴发腹痛12例，发热3例，复发囊肿1例，无症状者5例。本例患者以尿痛伴发热为主诉就诊，无腹痛、血尿，未触及腹部肿块。患者尿痛为肿物较大压迫患侧肾脏，致肾盂重度积水引发泌尿系感染所致。影像学检查亦无特征性表现。CT影像常表现为均质实性肿块，增强后呈不均质强化表现，需与肾细胞癌鉴别。超声及CT检查可发现肾肿块，明确有无伴发囊变、出血、坏死及钙化等。然而MN常突入肾窦，压迫但并未侵入集合系统，CT扫描提示肿物进入肾盂，误导医生高度怀疑尿路上皮癌。电镜检查、基因检测和流式细胞学检查可能对诊断有帮助。多数MN表现出良陛的生物学行为，彻底切除后预后良好，因此不推荐术中常规行冷冻病理检查以帮助诊断。病理学检查是诊断MN的主要依据。大体观察MN常单发，表面光滑。肿瘤为实性，质硬，切面呈彩色或黄色，呈螺纹状，可见出血、坏死和囊性。镜下观察MN分为经典型、细胞型和混合型。经典型MN由纤维母细胞、肌纤维母细胞等构成，无向上皮样细胞分化的能力。细胞呈梭形，短束状和漩涡状排列，有棒状核，核分裂象少见。细胞型MN比经典型MN多见，镜下可见2种细胞，一种细胞胞质丰富，囊泡状核，另一种细胞胞质较少，核分裂象多见。混合型MN即在同一肿瘤中经典型和细胞型组织区域同时存在。经典型MN约占24%，细胞型MN约占66%，混合型MN约占10%。本例标本镜下见大量平滑肌和纤维组织，其间散在旋涡状排列的细长梭形间叶细胞，核呈棒状，未见核分裂象。考虑为MN，经典型。免疫组化检查对MN的确诊具有重要意义。瘤细胞间叶源性标志物Vimentin阳性，肌动蛋白及抗平滑肌抗体可呈阳性，偶见Desmin阳性，S-100和CD34常为阴性；上皮性标志物Vimentin阳性，肌动蛋白常为阳性，Desmin可为阳性，角蛋白和上皮膜抗原阴性。亦有CDl 17及CDl0阳性的病例报道。本例肿瘤Vimentin阳性．Desmin、CD34(血管阳性)、S-100等阴性，进一步确定诊断。
成人MN的组织学诊断并不困难，但应注意与其他肾肿瘤相鉴别，特别是囊性。肾瘤(多房性肾囊肿)和部分分化的肾母细胞瘤：①囊性肾瘤没有成人MN所具有的明显的实质区，另外囊性肾瘤的基质为纤维组织。②肾母细胞瘤，包括囊性和部分分化的亚型，极少发生于成人，有特征性间胚叶性组织。③肉瘤样肾细胞癌上皮和基质成分均表现出明显的恶性肿瘤特征，可见基质和上皮成分。④肾源性纤维腺瘤中围绕芽基小结出现非肌样分化成分的结缔组织。⑤髓样纤维瘤通常体积较小，基质中细胞较少，没有明显的平滑肌样分化表现，并且基质细胞具有典型的富有微泡的胞质。⑥肾横纹肌瘤可见含有嗜酸性透明胞质球状体的类浆细胞，球状体超微结构见丝状体。⑦肾混合性上皮间叶肿瘤常见基质和上皮成分，而MN只含有中胚叶来源的细胞。⑧肾滑膜肉瘤可检测到融合基因SYT-SSX。⑨肾透明细胞癌可见肿瘤组织包绕孤立的肾单元，而MN组织包绕岛状肾实质。⑩后肾间质瘤细胞呈结节状排列，免疫组化检查CD34阳性。MN是一种良性或低度恶性肿瘤。经典型MN细胞异形性不明显，核分裂象少见，一般认为是良性肿瘤。细胞型MN较之经典型异形性明显，核分裂象多见，有的可见病理性核分裂象。可见MN原位复发及远处转移病例，且多为细胞型。MN经手术彻底切除后预后较好，常规不推荐放疗和化疗。Truong等报道22例成人MN均行根治性肾切除或肾部分切除术而未行辅助放疗或化疗，随访8个月一48年，仅1例在根治性肾切除术后24年发生原位复发。Wang等认为经典型MN预后优于细胞型MN；术前化疗意义不大，接受术后化疗患者预后乐观，但有待进一步随访观察。MN预后与年龄相关，有报道提示预后不良的成人MN应接受积极治疗。本例患者为经典型MN，行根治性。肾切除术后痊愈。随访8个月未见异常。
