一例成人型成骨不全症病例分析
临床资料
患者，女，56岁，因右髋部疼痛伴活动受限2个月余就诊。患者自诉2个月前无明显诱因出现右髋部疼痛，活动受限，不能久行、久立，休息后可缓解。10年前无明显外因出现双侧跟腱断裂；糖尿病史5年；否认外伤史。母亲及妹妹均患有成骨不全症。
入院查体：体型矮小，营养尚可，神志清楚，表情自如，回答清楚，查体合作，身高1．55m。全身皮肤黏膜未见明显异常，头发花白稀疏。巩膜深蓝色（图1a）；牙齿稀疏，色灰黄，切齿变薄，切缘有缺损；听力下降。心、肺、肝、脾未见异常。双侧足跟可见一长约8cm的纵行手术切口瘢痕，愈合良好。右侧髋部局部无肿胀，皮温皮色正常；右腹股沟压痛阳性，右侧大粗隆叩击痛阳性，右下肢纵向叩击痛阴性，右侧“4”字试验阳性；右髋关节活动因疼痛明显受限，屈曲105°，内旋－5°，外旋5°，外展35°，内收15°。
下肢末梢血运、感觉、活动均正常。辅助检查：血常规、血红蛋白、风湿常规、C－反应蛋白正常，肝、肾功能正常，血清钙、磷水平正常；X线片骨密度检查示：骨质疏松（图1b）。X线片示：双髋骨质疏松，关节边缘骨质增生，右股骨颈及股骨头内部分结构紊乱见不规则线状高密度影，大粗隆前缘见分离小骨片（图1c）。
CT示：双髋骨质稀疏，右股骨颈及股骨头内部分结构紊乱，见不规则线状高密度影，大粗隆前缘见分离小骨片（图1d）；考虑右股骨颈裂纹骨折，无明显移位。MRI示：右股骨头、股骨颈及股骨干近端、右侧髋臼髓腔内呈片状长T1长T2信号，信号欠均匀，右侧股骨头光滑，股骨颈可见长T1短T2横行线；右股骨颈肌间隙可见片状长T1长T2信号，周围多发肌肉信号增高（图1e，1f）。考虑右股骨颈隐匿性骨折，周围肌肉水肿。根据病史、家族遗传病史、骨密度检查结果及X线片、CT、MRI表现，结合查体见巩膜深蓝色；牙齿稀疏，色灰黄，切齿变薄，切缘有缺损；听力下降，临床诊断为成骨不全症。
讨论
（1）概述。成骨不全又称骨质脆弱症、杜朗特病、洛布斯坦综合征，是一种常染色体遗传的先天性疾病，系由于多基因异常突变导致中胚层发育异常而使间充质组织发育不全、胶原形成障碍而造成的罕见遗传性疾病。其发病具有家族性，但也有单发病例。其发病率在万分之一，国外相关文献报道其患病率约为1／25000至1／10000。目前为止，国内有关成骨不全的文献极少，多为散在的病例报告。1788年Ekman最先描述此病，将其称为先天性骨软化症，1844年Vrolik从病理学角度将其命名为成骨不全。相关研究发现，90％的OI是编码Ⅰ型胶原的基因COL1A1或COL1A2发生突变而引起的常染色体显性遗传疾病，其余成骨不全则主要是由于调节Ⅰ型胶原基因转录或翻译的基因（CRTAP、LEPRE1、PPIB、SERPINH1、FKBP10等）发生突变所致。临床上常因轻微外伤而发生骨折，这类儿童也俗称为“玻璃娃娃”。其病变不仅局限于骨骼，其他结缔组织如皮肤、筋膜、肌腱、韧带、动脉、角膜等也常被累及。主要临床表现包括骨质疏松、易发生骨折、蓝色巩膜、进行性耳聋、牙齿生长不全及关节改变等，其中表现为蓝色巩膜者占90％以上，耳聋或听力障碍常到11～40岁出现，占25％。
（2）诊断。本病的诊断标准主要有4项：①骨质疏松和骨的脆性增加；②蓝巩膜；③牙质形成不全；④早熟性耳硬化。以上4项中2项阳性，特别是前2项阳性，即可诊断，结合X线检查有助于诊断。在实验室检查中，患者血钙、磷和ALP一般正常，少数患者ALP也可增高，尿羟脯氨酸增高，部分伴氨基酸尿和黏多糖尿。有2／3的患者血清T4升高。由于甲状腺素增高，白细胞氧化代谢亢进有血小板聚集障碍。根据病变部位的不同，OI的X线表现亦有相应的特点，颅骨X线表现为颅板变薄，骨质密度减低，囟门增大，颅缝增宽，闭合延迟，缝间小骨增多。脊柱表现为后突或侧弯畸形，椎体骨质密度减低，椎体变扁，呈双凹变形。肋骨变细，皮质菲薄，常可见骨折。长管状骨X线表现分为粗短型、细长型、囊型3种。粗短型常见于早发型，表现为骨质疏松，四肢长骨变短变粗，多发骨折和广泛骨痂形成及弯曲畸形，严重者皮质增厚致密，无髓腔，骨端膨胀，最后长骨变为细的致密骨干，两端呈钙化不良的圆球；细长型多见于晚发型病例，四肢长骨骨干变细弯曲畸形，干骺端相对增宽，骨皮质变薄，髓腔相对变大，骨小梁结构不清，并见陈旧性或新鲜骨折；囊型少见，表现为干骺端蜂窝状囊性变。
（3）鉴别诊断。本病需与软骨发育不全、迟发型幼年骨质疏松相鉴别。软骨发育不全是一种全身对称性软骨发育障碍，主要表现为四肢粗短但躯干近乎正常的侏儒畸形。重症者胎头增大，双顶径增宽；肋骨粗短，胸廓狭小但胸廓下口相对扩大；胎儿腹部膨隆，腹围增大；胎儿四肢短小，长骨粗短且多伴有弯曲，骨端膨大；羊水量增多。成骨不全和软骨发育不全的胎儿都有肢体短小，但成骨不全胎儿骨密度减低，皮质变薄，极易骨折及因骨折造成成骨畸形和胸廓变形，而软骨发育不全一般无骨折。迟发性幼年骨质疏松具有骨质普遍性疏松的特点，表现为椎体双凹变形或扁平椎体，以及脊柱的侧弯、后凸畸形和易骨折等，与成骨不全相似，但与成骨不全不同，无头大、两侧颞骨外凸、扁颅底、巩膜发蓝、牙齿稀疏等。此外与其他类型成骨不全相比，成人型成骨不全发病晚，症状轻，如治疗或防治及时一般预后较好。
（4）治疗及预后。目前国内外关于OI的药物治疗主要包括双磷酸盐、甲状旁腺素、生长激素、降钙素、维生素等。长期临床效果观察发现双膦酸盐是治疗OI患者最有效的药物，治疗效果主要包括：增加骨密度，减轻骨痛，降低骨转换率，改善生活质量和减少骨折发生率等。OI的外科治疗，主要针对骨折并有严重畸形者，轻者多采用手法复位小夹板固定或牵引治疗，重者或畸形者可行截骨矫正内固定术等，预防后遗症发生。
（5）本案例特点。①本例患者年龄较大56岁，在成骨不全症患者中大多数为新生儿或婴幼儿，成年患者仍属罕见；②本例患者否认既往骨折病史，此次骨折并不明显，影像学检查示隐匿性骨折，而绝大多数患者以全身多发骨折为主要突出表现；③本例患者家族遗传病史典型，即其母亲及妹妹均患有成骨不全症。
总之，目前关于OI的诊断主要依赖于临床征象，如症状、体征等。但本病的早期诊断有时也并不容易，当症状、体征及检查等表现不十分充分时，患者的家族史是十分重要的。因此，仔细追查患者的家族史，可以为OI的诊断提供宝贵的线索。
