一例头臂动脉支架成型术并发基底动脉栓塞病例分析
患者，男，74岁。以“左侧肢体活动不灵5个月，加重2w”于2013年8月27日入院。既往高血压病、膀胱肿瘤病史。入院查体：神清，语明。左侧肢体肌力5级，左上肢痛觉减退，余神经查体(-)。右上臂收缩压较左上臂收缩压低10 mmHg。CTA：右侧头臂动脉起始处及右颈内动脉起始处存在串行重度狭窄。头CT：右侧顶枕叶软化灶。
结合病史，考虑患者临床症状与右颈内动脉及头臂动脉串行狭窄相关，予2013年8月30日行右颈内动脉支架植入术及头臂动脉支架成型术。首先于保护伞保护下行右颈动脉支架植入术，术中于右颈动脉置入颈动脉支架(precise8-40 mm)1枚。随后行头臂动脉支架植入术。4F椎动脉管经右肱动脉鞘管置于头臂干，作为支架植入过程中参照造影用。
交换导丝引导，于头臂动脉狭窄段置入球扩支架(expressvascular10-37 mm)1枚。回收球扩支架球囊过程中，患者出现躁动不安，意识欠清晰，行3D-CT未见脑出血表现，复查脑血管造影发现基底动脉末端充盈缺损表现，考虑为术中斑块脱落致基底动脉栓塞。予紧急行机械性取栓术。6F导引导管置于左椎动脉高位颈段，经微导管(Rebar-18)送入solitaire支架取栓器经基底动脉分别到达双侧大脑后动脉各取栓1次(共2次)，复查造影见基底动脉主干显影，双侧大脑后动脉远端显影欠佳，考虑动脉栓塞为血管脱落斑块所致，未予动脉内溶栓。
术后予抗凝、抗血小板对症治疗。术后复查头CT：双侧颞叶内侧及脑干新发梗塞灶。9个月随访查体：双眼皮质盲。神清，问答尚合理。双上肢肌力3+。双下肢肌力4级。
讨论
弓上大血管包括头臂动脉的腔内介入治疗，于上个世纪90年代已成为一种安全有效的治疗方法。较之传统的外科手术，腔内介入治疗创伤小，成功率高，手术相关并发症率低，中远期通畅率高。Huttl等报道了89例头臂动脉狭窄或闭塞并行介入治疗的病例，这是迄今为止最大的病例系列，技术成功率96.6％，12～117个月随访通畅率93％。
但是，球囊扩张及支架释放过程中潜在的血栓脱落风险仍旧是腔内介入治疗的“阿喀琉斯之踵”。Sawada发现：在多普勒超声监测下的锁骨下动脉及椎动脉成型术中，58％的患者均存在成型术中的脱落血栓信号，而在成型术前，这些血栓信号是监测不到的。提高介入手术安全性的措施包括：围手术期积极的抗血小板治疗、患者的合理选择、支架的选择、脑保护装置的应用等等。
虽然既往研究已证实颈动脉支架成形术中应用脑保护装置相对不应用脑保护装置可以明显降低手术相关的卒中率，但是，对于弓上血管尤其是头臂动脉支架成型术是否应用脑保护装置，目前仍然存在着争议。不支持者的观点包括：目前尚无临床试验证明弓上大血管的介入治疗应用脑保护装置是有效的；尚无专门的脑保护装置；应用脑保护装置增加了手术的复杂性及风险。
术中一旦发生斑块脱落及脑缺血事件，结果可能是灾难性的，尤其对于头臂动脉，其解剖特点为直径粗(D>10 mm)，长度短(<4 cm)，同时远端发出颈动脉及锁骨下动脉，其介入治疗是弓上血管治疗中最具挑战性及风险的一支，这是支持头臂动脉支架成型术中应用脑保护装置的一个主要观点。
头臂动脉介入成型术中，由于右颈动脉的优势血流及可能存在的右椎动脉返流，颈动脉系统发生缺血事件的几率要高于后循环系统。虽然Huttl等曾报道了1例合并枕叶梗塞的病例，但头臂动脉支架成型术合并基底动脉栓塞及术中机械取栓的病例，既往文献尚未见报道。基底动脉栓塞预后较差，而本例患者血栓来源考虑为动脉斑块，单纯药物溶栓效果差，而机械性取栓再通率高，故术中即使采用solitaire支架取栓器开通了基底动脉。
头臂动脉介入术中如何保护后循环，已有相关的文献报道。Stiefel等报道了1例头臂动脉成型术，术中通过右肱动脉入路同时于右颈动脉及右椎动脉放置了保护伞。Guimames等在双导丝技术的基础上增加了右锁骨下动脉球囊保护，达到了同时保护前后循环的目的。
