两例内服中药外用挂线疗法治疗先天性耳前瘘病例分析
病例1
患者，男，6岁，自出生后，双侧耳轮前上方有一粒芝麻样大小孔，1岁后小孔变成灰黑色，挤压时有分泌物排出。近2周来发热，耳前瘘孔红肿、热痛，由家长带来我院诊治。检查：体温38.2 ℃，双侧耳轮前上方有绿豆大的脓痂，瘘孔周边红肿光亮、按痛，耳郭及面部有些肿胀，舌苔薄黄，脉弦数。血常规：白细胞计数15×109/L，中性0.80。
初诊治疗
辨证诊断为肝胆湿热，疮毒瘀滞。治疗当以清肝利胆，活血化瘀，解毒透脓为主。
内治处方：水牛角泻肝汤加减。水牛角12 g(先煎)、柴胡10 g、赤芍10 g、大青叶10 g、皂角刺10 g、天花粉10 g、野菊花10 g、板蓝根12 g、龙胆草6 g、黄芩6 g、生地10 g、石膏12 g，1剂/d，水煎2次，取汤液约100 mL，分2次温服。
外治处方：局部用外洗1号熏洗后，用消炎水外敷瘘疮，2次/d。外洗1号组成：大黄30 g，白鲜皮30 g，甘草30 g，九里明30 g，防风30 g，荆芥30 g。制作方法：上药研末和匀，分包，每包15 g。功效：祛风止痒，清热解毒。用法：用外洗1号1包冲开水500mL，用纱布过滤之后，用温药汁熏洗。消炎水组成与制作法：青黛1 000 g，土银花1 000 g，九里明2 000 g，紫花地丁1 000 g，甘草1 000 g，荆芥500 g。上药加水24 L，煎至6 L，装瓶备用。
复诊治疗
服上药2剂和外治后，身热退，瘘孔肿痛减少，脓痂脱落、渗黄色浓汁，舌红，脉弦数。热邪虽减，肝胆湿热未尽，续以清肝利胆，解毒透脓法。水牛角12 g(先煎)、柴胡10 g、白芷10 g、野菊花10 g、皂角刺10 g、天花粉10 g、川足1条、龙胆草9 g、栀子6 g、生地10 g、生甘草6 g、板蓝根12 g，1剂/d，水煎 2 次，取汤液约 100 mL，分2次温服。外治法同上。
三诊治疗
服药3剂和外治后，精神好转，瘘孔红肿渐消，无渗浓汁，只有一些血水样分泌物，舌淡红，脉细弦。炎症渐除，正气未复，以托里扶正法调之。生黄芪12 g、柴胡9 g、白芷10 g、板蓝根12 g、皂角刺10 g、威灵仙10 g、太子参10 g、淮山12 g、生地10 g、生甘草6 g，1剂/d，水煎2次，取汤液约100 mL，分2次温服。
外治法：采用挂药线封瘘法，先用消炎水冲洗瘘道口，消毒棉签擦干，再用红蓝药捻插入瘘管，回春散盖贴，隔天换药1次，共换药10次。红蓝药捻组成：白砒30 g、明矾30 g、雄黄10 g、乳香6 g、朱砂10 g、冰片6 g。制作法：将白砒、明矾二药研成细末，入小罐内至青烟尽白烟起时，停火放在地面上一夜，取出研末，加朱砂、雄黄、乳香、冰片共研细末，米糊为条。回春散组成：大黄9 g，田七15 g，荜拨6 g，红条紫草12 g，僵蚕6 g，元明粉9 g，半夏6 g，地丁6 g，生南星6 g，血蝎9 g，蟾酥1 g。上药研细末和匀，加蜂蜜调和为膏。
经上药及挂线疗法治疗20 d而愈，随访2年未复发。
病例2
患者，男，7岁，自幼在左耳轮上方有针头大之瘘疮，自4岁时破溃渗出豆渣样分泌物已3年。平时除有少许分泌物外，无任何自觉症状。有4次自然埋口半月左右，后又复发而来诊。检查：体质虚弱，面色白，头发黄、稀疏，左耳轮上方有芝麻大小之瘘疮，有清稀分泌物渗出疮口，瘘疮周围苍白色，无肿，无按痛，舌淡白，脉细。
初诊治疗
辨证诊断为气血亏损，疮毒瘀滞。治疗以补气养血，托腐生肌为主。
内治处方：托里透脓汤加减。黄芪15 g、炒山甲10 g(先煎)、升麻10 g、川足1条、党参12 g、皂角刺10 g、白芷10 g、白术12 g、柴胡10 g、青皮3 g，1剂/d，水煎2次，取汤液约100 mL，分2次温服。
外治法：先用消炎水清洗，然后外敷拔毒膏，2次/d。拔毒膏组成与制作法：地龙末、金黄散各30 g，先以凡士林90 g煎熔，再将上药末缓缓投入，调匀成膏。
复诊治疗
服药3剂和外治后，瘘疮渗液减少，患孩精神爽利，唯觉口淡。上方减少一些清热解毒之品。黄芪15 g、炒山甲10 g(先煎)、党参12 g、皂角刺10 g、太子参10 g、三棱6 g、生甘草6 g、当归9 g、青皮3 g，1剂/d，水煎2次，取汤液约100 mL，分2次温服。
外治法：利用挂线疗法，先以消炎水冲洗瘘孔口，用消毒棉签擦干，再用红蓝药捻插入瘘管，回春散盖贴，隔天换药1次。
一共换药8次、服药16剂，瘘管口平复，长出肉痂，随访2年未复发。
讨论
先天性耳前瘘管是临床常见的先天性外耳疾病，系一种外显不全的常染色体显性遗传病。西医学认为耳廓是由胚胎时期第一腮弓和第二腮弓上各三个小丘发育融合而成。如在发育过程中，小丘未能完全融合，即可形成先天性耳前瘘，瘘管内覆有上皮，并有分泌物经常在瘘管中积存。由于外口狭窄不易排出，常常继发感染，形成耳前脓肿，经切开或自行破溃后，瘘管并不能愈合。由于瘘管内分泌物继续积存，反复破溃而形成慢性瘘管。
先天性耳前瘘管常为盲管，管腔为复层鳞状上皮，具有毛囊、汗腺、皮脂腺组织，如反复发生感染可形成囊肿或脓肿。长期感染者瘘管附近皮肤可发生溃烂、结疤、创面长期不愈，或形成数个溢脓小孔，属中医 “疮疡”范畴，称之为耳仓漏。中医学认为：本病系因先天不足，邪毒瘀滞，气血凝聚，兼见湿热上蒸，积聚成脓，溃后余毒不尽，反复发作缠绵不愈而成瘘。
病例1，患儿乃肝胆湿热上蒸，邪毒瘀滞而成，故对症以清肝利胆解毒、活血化脓为法。方用水牛角、柴胡、龙胆草、大青叶、石膏、黄芩、板蓝根等解毒清肝，重剂投下即热退肿消。另以天花粉、皂角刺活血透脓。三诊后有气虚之象，即转以生黄芪、太子参、威灵仙、淮山、生甘草以扶正托里透脓。
病例2，患儿素体虚弱，久瘘而气血亏损，故治疗应权衡其标本虚实，内外兼治，采用补益气血、托里生肌法。方中的黄芪、党参、白术、当归气血双补，配以炒山甲、皂角刺、青皮、白芷以透托生肌。使托毒而不伤正气。以上两例均配合局部挂线疗法。挂线疗法可以使耳轮根部瘘孔及耳前瘘口的弯曲管道豁开，得以引流通畅；红蓝药捻能去腐生肌，使伤口由瘘管底愈合，不至于浅部桥型粘连，造成假性愈合而复发。此法有简单易行、损伤小、出血少、无后遗症、一般不易复发等优点。
