一例高频振荡治疗双侧颞叶癫痫病例分析
双侧颞叶癫痫是指存在双侧颞叶独立发作起始的颞叶癫痫，是颞叶癫痫手术失败的重要原因之一。虽然头皮脑电监测中双侧颞区独立放电、双侧独立起源的癫痫发作，以及影像学提示双侧颞叶病变等提示双侧颞叶癫痫可能，但确诊双侧颞叶癫痫需要颅内电极监测。双侧颞叶癫痫并不是手术绝对禁忌症，研究表明，如果致痫区存在明显一侧优势，手术切除主侧致痫灶仍可获得良好预后。
高频振荡(high-frequency oscillations，HFOs)是指大于80 Hz的脑电图活动，包括生理性HFOs和痫性HFOs，目前HFOs主要由皮层脑电监测记录到。研究表明与激惹区以及发作起始区(siezureonset zone，SOZ)相比较，痫性HFOs区域与致痫区相关性更高，被认为是一种新的致痫区定位的生物标记。本文报道1例颅内电极监测证实双侧颞叶癫痫的病例，监测到两侧独立起始的发作频率无明显侧别优势，通过间期痫性HFOs区域及影像学判断主侧致痫区，手术治疗获得良好效果。
病例资料
患者，女性，20岁，右利手。8岁首次癫痫发作，主要表现为：上腹部不适先兆，继而出现意识障碍，目光呆滞，四处走动，持续1～3 min后白行缓解，偶尔继发全面性强直阵挛发作。先后联用苯巴比妥、苯妥因钠、卡马西平、左乙拉西坦等药物，仍反复发作，频率约2次/月。平素体健，出生史正常，无家族史及相关疾病史。神经系统查体阴性。
入院行术前评估，头颅MRI示右侧海马T2 -Flair信号稍增高，间期FDG-PET：未见明显局部低代谢（图1）。韦氏成人智力量表示FIQ=86（低于正常），MQ=71（轻度缺损）。头皮录像脑电监测：停药监测17 h，间期双侧蝶骨电极及前颞、中颞区稍多量尖慢波，双侧呈非同步发放，左侧显著(图2)；记录8次复杂部分性发作，临床症状表现为：上腹部不适先兆-口咽自动-右上肢肌张力障碍姿势-双上肢肌张力增高-其中3次左面部抽搐，双眼球左偏。同步脑电图以双侧蝶骨电极及前颞、中颞、后颞区19～21 Hz快波节律起始，左侧较显著（图2）。综上，术前无创检查评估提示颞叶癫痫可能性大，但致痫区侧别不明确。
遂行术中导航下双颞部钻孔，双侧颞叶条状及深部电极植入术，电极放置位置（图3）。行颅内电极监测26 d，期间主要应用128导的Biologic脑电监测系统，采样频率250 Hz。普通频带脑电图分析（滤波范围0.15 N100 Hz），间期放电为双侧颞叶内侧结构（杏仁核、海马、内嗅区）电极频繁尖慢波，右侧显著(图4)。共记录到14次临床发作，均为惯常发作，（1次简单部分性发作、4次复杂部分性发作、9次简单部分性继发复杂部分性发作）。7次由右侧颞叶内侧尖波节律起始，另外7次发作由左侧颞叶内侧尖波节律（图5）。选取间期放电及发作起始区域的电极（主要为双侧颞叶内侧结构）进行高采样频率监测，应用32导Nicolet脑电监测系统，采样率2500Hz，监测时程1周，期间记录到10次临床发作。高频带脑电分析（滤波范围50～1000 Hz），间期右侧颞叶内侧200~ 400 Hz痫性HOFs（图6），主要复合于尖慢波，围发作期HFOs出现频率明显增高。而左侧颞叶未见HFO发放。
本例颅内电极监测，明确记录到分别起源于左侧及右侧颞叶内侧的临床发作，证实为双侧颞叶癫痫，而发作频率无明显侧别优势。但通过高采样率脑电图分析，发现有侧颞叶存在复合于尖慢波的痫性HFOs发放，而左侧颞叶未见HFO。而结构影像学亦提示致痫区位于右侧颞叶可能性大，从而判断患者为双侧颞叶癫痫，有侧为主侧致痫区。行右侧前颞叶及海马杏仁核切除术（图7）。术后至今随访6月，服用卡马西平0. 2 g，3/d，未再出现复杂部分性发作，但仍有先兆发作，表现为一过性上腹部不适，约1~2次/月。术后3月复查脑电图示：左侧颞区少量尖慢波，继续随访。
讨论
颞叶癫痫为最常见的难治性癫痫类型，手术是有效的治疗手段。然而对于双侧颞叶癫痫患者，由于术后癫痫缓解率低，记忆功能严重障碍比例高，其手术治疗的选择及方式仍然存在争议。头皮脑电间期双侧独立放电以及双侧独立起始的临床发作，定侧意义不同的发作形式，双侧颞叶病变，以及严重记忆障碍等术前评估结果提示双侧颞叶癫痫可能，但双侧颞叶癫痫仍需颅内电极监测明确。目前认为，大部分双侧颞叶癫痫不适合手术治疗。但通过严格的选择，对颅内电极监测能确定主侧致痫灶，并且与结果及功能影像学、神经心理检查结果一致的患者，行主侧致痫灶切除，仍可获得良好预后。因为部分双侧颞叶癫痫患者，可能一侧长期反复癫痫发作形成的镜灶，在主侧切除之后，镜灶可逐渐消失，是颞叶癫痫病例术后出现Rundown现象的原因。
HFO是一种与致痫区相关性高度一致的脑电活动，特别对于大于250 Hz的HFO，即Fast Ripple，被认为与相应皮层病理性改变有关。目前HFO已广泛应用于颅内电极监测，对更精确判定致痫区提供重要信息。研究表明，在存在双侧颞叶独立放电的颞叶癫痫患者，存在HFO的侧别与发作起始区高度一致。Cho及Haegelen等认为HFO，ripple( 60~200Hz)和Fast Ripple (200~ 500 Hz)能更加确定SOZ切除HFO产生区可改善手术结果。但是，无HFO侧是否有理改变、是否为镜灶类别，尚需研究。本例中的Fast Ripple严格局限于一侧，虽然发作频率的无侧别优势不支持手术治疗，但发作频率的侧别优势仅仅是一个统计的概念，与监测时间有关，而且本例患者监测的发作存在先右侧，再多次左侧的规律。且HFO的侧别与影像学表现一致，我们最终认为右侧为优势侧，行手术治疗获得良好预后，然远期效果尚待观察。
