一例相对低热持续作用致大面积烧伤后多器官功能障碍...
一例相对低热持续作用致大面积烧伤后多器官功能障碍综合征病例分析
患者男，50岁，于2007年1月17日因醉酒后熟睡，床旁火炉持续烘烤数小时，房间失火后被救出，于伤后4 h入院。入院时患者意识清楚，躯干、四肢散在焦痂创面和基底红白相间创面。体格检查：体温36.7 ℃，脉搏132次/min，呼吸频率24次/min，血压135/90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。实验室检查：血钠149.6 mmol/L，肌酐44.5 μmol/L，尿素氮4.4 mmol/L。入院诊断：火焰烧伤50%TBSA，其中Ⅲ度25%、深Ⅱ度25%TBSA。
入院后予补液抗休克，连续7 d静脉滴注头孢哌酮/舒巴坦（每次3 g，3次/d）抗感染，创面暴露外涂碘伏治疗。伤后第1个24 h输入电解质4 430 mL、胶体3 500 mL，总尿量1 290 mL。伤后第1个24 h后，血钠139.4 mmol/L，肌酐285.5 μmol/L，尿素氮12.2 mmol/L。按照急性肾损伤（AKI）分类标准补充诊断为2期（损伤期）。增加胶体（血浆）输入量，连续3 d静脉注射呋塞米（每次20 mg，每8小时1次）利尿，创面改涂磺胺嘧啶银霜。伤后第2个24 h输入电解质、胶体各2 800 mL，总尿量1 790 mL。伤后第2个24 h后，血钠144.3 mmol/L，肌酐332.4 μmol/L，尿素氮20.1 mmol/L。
于伤后第3天行四肢33%TBSA创面削痂、头部取皮、四肢创面微粒皮移植、异体皮（志愿者捐献）覆盖术。创面削痂术中，肉眼所见完好的真皮及皮下组织予以保留。术后第2天，患者意识清楚，体温37.5 ℃，呼吸频率24次/min，脉搏105次/min，血压168/95 mmHg。实验室检查：血钠159.6 mmol/L，肌酐475.2 μmol/L，尿素氮41.2 mmol/L，AKI加重为3期（衰竭期）。治疗上严格控制盐及液体的入量，连续2 d静脉注射呋塞米（每次40 mg，每2小时1次）。同时采用床旁Prisma型连续性血液净化机（意大利Gambro Dasco S．P.A公司）行床旁连续性肾脏替代治疗（1次/d，每次8 h）2 d，模式为连续性静脉-静脉血液滤过，单针双腔导管置入一侧股静脉，并且采用312.5 U/mL低分子量肝素钠1 mL/h抗凝。
术后第4天，患者时而躁动不安时而呈昏睡状态，咳大量粉红色泡沫样痰，解血便，体温呈稽留热、持续39.0 ℃以上，脉搏135～150次/min，呼吸频率35～42次/min，血压170/100 mmHg，中心静脉压为12～18 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa），双肺可闻及湿性啰音，SaO2 0.8～0.9。PaO2 51.4 mmHg，PaCO2 21.8 mmHg，肌酐566.0 μmol/L，尿素氮69.8 mmol/L，大便隐血试验＋＋＋。患者出现了ARDS、充血性心力衰竭、消化道出血，符合MODS诊断。从术后第4天起在原治疗的基础上，连续性肾脏替代治疗改为2次/d（方法同上），连续治疗5 d，并根据患者液体的出入量及中心静脉压计算每日脱水量。予气管切开，用PB840型呼吸机（美国Tyco公司）辅助呼吸，模式为同步间歇指令通气，并根据患者SaO2和PaO2调整呼吸机参数。每8小时给予注射用亚胺培南/西司他丁1 g＋每12小时给予注射用盐酸去甲万古霉素0.4 g，持续抗感染治疗6 d。注射用奥美拉唑5 mg/h持续泵入抑制胃酸分泌。
第1次手术后第9天，患者的各系统症状无改善迹象，考虑首次清创可能不彻底，行四肢33%TBSA创面清创、后躯干切取中厚皮制成网状皮、四肢网状皮移植、猪ADM覆盖术。术中见异体皮下大量皮下组织液化、坏死，未见存活微粒皮，清除皮下液化、坏死组织至深筋膜层。术后第2天患者症状改善，尿量逐渐回升、肾功能各项指标恢复正常，双肺湿性啰音逐渐消失，SaO2及PaO2恢复正常，未再解血便，病情趋于平稳，逐渐简化治疗。后残余创面经再次手术，移植自体头皮封闭，患者于伤后2个月治愈出院。
讨论
烧伤作为一种强烈的创伤刺激，可诱发神经内分泌、细胞因子和其他炎症介质介导的炎症反应，直接导致脏器功能损害，严重时导致MODS。烧伤创面坏死组织引起的过度炎症反应，在MODS发生发展过程中也起重要激发作用。烧伤早期彻底清除坏死组织，防止创面侵袭性感染，可有效预防MODS发生。本病例较早出现AKI，结合其入院后无休克发生且泌尿系统无梗阻表现，可排除肾前性和肾后性AKI，推测为肾性AKI。而导致肾性AKI的因素又分为肾缺血性和肾毒性这2类。该患者在休克期尿量尚可、肾血流充足的情况下发生了AKI，可能是由于大量创面坏死组织被分解吸收入血后具有肾毒性所致。患者醉酒后熟睡，床旁火炉长时间炙烤，热力蓄积一方面造成皮肤损伤；另一方面持续作用造成深部组织充血、水肿、血运障碍，引起继发坏死。在第1次削痂手术中，虽然削除了坏死痂皮，但深部烧伤淤滞带的间生态组织未被彻底清除，其继发性坏死分解产生的代谢物质在术后造成持续的肾功能损害，并引起过度的炎症反应，使炎性细胞与内皮细胞活化，细胞黏附、聚集于脏器组织微血管内，阻碍微血管血流，加剧微循环障碍和组织缺血缺氧，对机体造成第2次打击，最终患者多个脏器相继出现功能衰竭。在治疗无效、症状持续加重的情况下，进行了第2次手术。术中可见异体皮下散在大片状分布的皮下组织坏死、液化，予清除后，术区移植网状皮封闭创面，术后即刻患者症状便有所改善。
热力的持续作用可导致深部组织发生损伤，形成淤滞带，而烧伤淤滞带的间生态组织在术中很难用肉眼准确判断，容易导致清创不彻底的情况发生，这种相对低热持续作用引起的深度烧伤创面在手术中宜切不宜削。本例患者病情之所以恶化，主要是由于医师首次手术时未能充分考虑致伤原因，做到彻底清创。提示临床医师对于伴有中毒、醉酒、昏迷等情况的烧伤患者，应引起重视，详细询问病史，判断有无相对低热的持续作用，以便在手术中做到彻底清创，避免淤滞带的间生态组织继发坏死，引起MODS。
