锥形束CT辅助定位根管外器械分离病例分析
器械分离（instrument separation，IS）是根管治疗过程中，尤其是根管预备阶段常见的并发症之一。分离器械一般位于根管内，而穿出根尖孔进入牙槽骨、上颌窦或周围软组织则比较罕见。我们接诊了1例分离器械穿出根尖孔进入软组织的患者，并通过CBCT进行空间定位将其成功取出；现报道如下。
1.病例报告
患者女，40岁。因“左上后牙疼痛1月”于两周前在外院行24根管治疗，在治疗过程中发生器械分离，其主管医师曾尝试根尖手术取出分离器械，但未能成功，然后对24进行根管充填。
患者于2017－04－25转诊至天津市口腔医院国际诊疗中心行进一步治疗。检查：左侧鼻翼旁触痛。23～25对应前庭沟处黏膜红肿，可见瘢痕。24牙合面见充填体，叩（+），无松动（图1a）。X线片示：24根管内根充物影像，适填；远离根尖上方见一高密度螺纹状物（图1b）。
为进一步确定分离器械的空间位置，用CBCT（Kyoto，日本）进行大视野扫描，并在矢状位、冠状位及轴位确定分离器械的位置（图2）；然后经体层重建获得三维图像（图3），再次确定分离器械位于24根尖处颌面软组织内，长约8mm。诊断：24根管外器械分离。
治疗计划：手术取出分离器械。治疗：患者签署手术知情同意书，常规术前检查血常规、血糖、凝血4项、免疫检验等。消毒术区，用20g/L利多卡因局麻，沿原术区瘢痕做切口，直达骨面，翻全骨膜瓣，见24根尖区颊侧骨板缺失，根尖暴露。沿24根尖位置钝性分离肌层（避免伤及重要血管及神经），指腹探查分离器械所在位置，未触及。显微镜（蔡司，德国）下继续分离软组织，逐层寻找分离器械；然后将#7注射器针头插入术区，用便携式数字牙科X光机辅助确定分离器械的位置，最终将分离器械完整取出（图4）；分离器械为H锉，长约8mm（图5）。
利用显微镜观察24根尖区，确认无牙根纵裂、根管侧穿及隐裂后，用生理盐水冲洗术区，瓣复位后用“0000”可吸收线缝合；向患者及家属进行口腔卫生宣教。术后1周拆线，见缝线固定，术区无红肿、渗出。术后3、6个月复查（图6），患者无不适，术区愈合良好。
2.讨论
根管内的分离器械是否需要取出，仍存在争议，但根管外的分离器械则需手术取出。异物进入软组织后会引起组织器官的损伤、感染、毒性或过敏反应等并发症，还存在游走的潜在风险，部分还可能会形成类似肿瘤样的异物肉芽肿，另外金属异物还可能发生腐蚀。在本病例中，分离器械接近危险三角区，该区域富含神经血管，面前静脉无瓣膜，面部感染可经静脉逆行蔓延于颅内，可导致海绵窦血栓或颅内感染，应尽早手术取出分离器械。
对分离器械的定位则是本例手术的难点，精准的定位可以为手术路径提供有力的支持，降低手术创伤。本病例术前通过X线片可见分离器械位于根管外，但根尖片无法确定其空间位置，对分离器械长度的判断也存在偏差，为了能直观显示分离器械的位置、形态以及与相邻组织的关系，用CBCT进行了大视野扫描。但也有学者采用多层螺旋CT（multi－slice computed tomography，MSCT）定位根管外分离器械。
近年来，诸多学者对MSCT和CBCT的成像能力、辐射剂量进行了对比。有研究发现，CBCT与MSCT相比具有结构紧凑、射线利用率高、扫描时间短、辐射剂量小等优点，但其图像对比度、信噪比等不如MSCT。另有学者利用仿真人体模型进行研究，发现MSCT的高对比和低对比分辨率均优于CBCT。
也有学者发现，CBCT显示牙及牙周组织等细小解剖结构及颌面骨质结构的图像质量均优于MSCT，且受检者的组织器官吸收剂量及辐射危险低于MSCT。Lee等研究发现，CBCT可清晰分辨软组织和空气边界，在重建面部轮廓特征方面具有良好的准确性。Willam等研究发现，MSCT金属伪影要重于CBCT。以上研究结果提示，在针对颌面部软组织内的金属异物进行诊断和定位时，权衡不同设备的成像质量及辐射剂量，推荐选择CBCT作为影像学检查手段。
由于软组织的可让性及肌肉的牵拉作用，术中可能会造成分离器械的移位。为减少创伤，我们将#7注射器针头插入目标位置，同时使用便携式数字牙科X光机进一步确定分离器械的位置。术中还利用牙科显微镜增强术区视野，使整个手术过程及判断患牙有无牙根纵裂、根管侧穿等变得更加清晰。口腔颌面部创伤中，金属异物存留比较常见。多数采用平板探测器X线数字成影（DDR）定位，然后用眼科电磁铁吸出或蚊式止血钳取出；也可直接在X线透视下取出。但前者定位不准确，而后者易受到X线辐射的损害，不能长时间操作。
杨秀军等提出利用CT与X线透视双导向的方法将异物取出，但此方法适用于异物较深、疑在大血管旁或伴局部血肿形成的患者。而根管外分离器械与颌面部创伤存留的异物相比，更为细小，存在二次分离的风险，且无外在的伤口提供手术入径，所以取出难度更大。如何采取更为微创、安全、有效的方法是进一步研究的方向。
综上所述，建议利用CBCT进行根管外分离器械的空间定位，并通过显微外科手术方式将其取出，若术中发生移位可利用便携式数字牙科X光机辅助定位，以减少手术的盲目性、降低术中创伤及术后并发症。
