锥形束CT导航下应用显微超声技术治疗牙髓钙化病例报告
牙髓钙化作为牙髓组织对刺激的一种反应，使得根管口定位困难，根管难以疏通，增加了根管预备的难度，从而影响根管治疗的成功率。随着显微超声技术的逐步推广，钙化根管的疏通率大幅度提高。中国医科大学附属口腔医院牙体牙髓病科收治1例锥形束CT（cone-beam CT，CBCT）导航下应用显微超声技术治疗牙髓钙化的病例，现报道如下。
1.病例资料
1.1病史与检查
患者女，23岁，因“下后牙咬合不适1月余”于外院就诊，诊断为36慢性根尖周炎，经检查后怀疑牙髓钙化，遂转至中国医科大学附属口腔医院牙体牙髓病科就诊。口腔检查：36面可见白色充填物，边缘不密合，叩痛（+），无松动，无窦道，颊侧根尖区扪诊不适感，牙周未见明显异常。根尖X线片示：36冠方充填影像累及髓腔，牙周膜增宽，根管影像模糊不清，近中根根尖周低密度影像（图1a）。
1.2诊断
36慢性根尖周炎；36牙髓钙化。
1.3治疗方案
36根管非手术再治疗后择期修复治疗。
1.4治疗
经过患者知情同意后，36局部麻醉，橡皮障隔离，去除冠部充填物，去净腐质，1%次氯酸钠溶液冲洗髓腔，显微镜下可见根管口处有钙化组织（图1b），DG16探针无法探及根管口。根据髓室底解剖形态、颜色法则等初步判断根管口位置，超声工作尖干式和湿式两种工作模式交替进行，沿牙体长轴方向缓慢去除根管口处钙化牙本质，准确定位近中舌（ML）、远中颊（DB）、远中舌（DL）根管口，但近中颊（MB）根管口仍未探及，为避免破坏更多健康牙体组织，进行CBCT检查。利用计算机对扫描数据进行分析，测量从超声预备位置至实际根管口位置的距离及剩余钙化牙本质的厚度（图1c~d）。
在CBCT导航下继续使用显微镜配合超声工作尖去除钙化牙本质约1~2mm后准确定位到MB根管口。8号C锉预弯，配合EDTA凝胶沿原始根管方向探查并疏通根管，阻力较大时退出，冲洗根管并换6号C锉继续尝试，不可强行深入以避免台阶等并发症产生。根尖定位仪确定工作长度，机用镍钛器械Pathfile建立光滑通路，ProTaperNext预备根管至25号0.06锥度，1%次氯酸钠溶液全程冲洗浸泡根管系统，机械预备完成后用4mL17%EDTA冲洗液缓慢匀速冲洗根管，超声活化1min，1%次氯酸钠溶液再次大量冲洗，超声荡洗，拭干根管，封氢氧化钙糊剂，Caviton暂封窝洞。
2周后复诊，36暂封物完好，无叩痛，超声工作尖去除暂封，2%洗必泰冲洗根管，超声荡洗，纸尖拭干，连续波热牙胶垂直加压技术充填根管，术后根尖X线片显示根管恰填（图1e），嘱患者1周后行修复治疗。术后1年复查，患牙无临床症状和阳性体征，修复体良好，患牙咀嚼功能正常，根尖X线片示根尖周低密度影像范围减小（图1f）。
2.讨论
牙髓钙化在临床上很常见，是牙髓病及根尖周病治疗中较为复杂的问题，主要表现为X线片示髓腔内及根管内密度增加、根管影像不清或根管细小，开髓后无法探及根管口或根管不通等，传统治疗方法无法准确定位根管口，只能借助医生的经验，尝试进行操作，成功率低，且极易出现台阶、穿孔、根管偏移等并发症。随着显微超声根管治疗技术的不断发展，牙髓钙化的定位和疏通率得到了明显的提升。
牙科显微镜通过将良好的照明技术与多级放大功能相结合，使根管治疗过程的可视性得到了极大的提高，临床医生可以清晰地观察根管系统的细微解剖结构和髓室底的颜色差异，根据颜色不同区分髓室底和钙化牙本质，从而进行准确切削，提高了根管口的发现率。超声技术是应用超声工作尖高频振荡所引起的空穴效应、声流效应以及超声工作尖的高效切削作用清理预备根管，配合牙科显微镜能准确有效地去除钙化物质。我们将牙科显微镜与超声器械相结合的治疗手段称为显微超声技术，其在钙化根管治疗中发挥着越来越重要的作用。
然而，在临床操作过程中显微超声技术仍具有一定的局限性，如位置和方向的不确定性、易过多切削健康牙本质导致侧穿或牙体组织抗力下降等，治疗成功率也只能达到74%。
近年来CBCT在口腔医学领域的广泛应用使牙体牙髓病精准化诊疗发生了革命性的改变，有学者通过对比术前根尖X线片和CBCT提供的信息，改变了62%病例的治疗计划。CBCT图像1∶1比例成像，空间分辨率高，可从三维角度、不同层面观察根管解剖形态。
术者通过其三维立体图像不仅可清晰地观察根管形态、走向、数目及弯曲情况，还可观察到牙髓钙化的位置、范围及程度，可有效指导临床治疗，减少治疗过程中对健康牙体组织尤其是颈周牙本质的过度切削，降低根管治疗并发症的发生，使牙髓治疗更加安全、精准和高效。研究证明，CBCT测量的根管长度与根尖定位仪测得的长度基本一致，皮尔逊相关系数可达0.904~0.970。
Michetti等的研究也显示，CBCT与组织学切片有高度相关性。运用CBCT结合显微超声技术已经成为牙体牙髓病学中重要的辅助方式，可将钙化根管疏通成功率提升至85.29%~100%。
本病例利用CBCT扫描，通过软件对不同层面图像的详细分析、测量，较精确地确定了根管口在操作平面上的投影和钙化物的位置及厚度，结合显微镜下放大视野的观察，引导超声预备器械的切割方向，有效避免了在疏通钙化根管过程中穿孔和偏移等并发症的发生，为疏通根管提供了极大的帮助，最终获得了满意的治疗效果。但CBCT不能作为牙髓疾病诊断的常规手段，只有当低剂量的口腔放射检查不能回答临床问题、确定检查结果所获得的受益大于其面临的辐射风险时才可考虑使用，是二维影像的辅助手段，不能替代传统根尖片的地位，且当患牙解剖形态复杂、根管阻塞钙化时推荐使用小视野CBCT。
三维打印手术导板技术也被引入了根管治疗的领域，其利用CBCT及三维口内扫描数据，通过虚拟计划植入软件对获得的数据进行分析，设计导板并进行3D打印，使显微超声技术能够在定方向、定深度的导板指导下进行微创精准的根管治疗，可提高钙化根管的疏通成功率，减少并发症的发生。
目前该技术仅适用于较直的根管或弯曲根管冠方较直部分，仍需要进一步的研究与改进。综上所述，钙化根管的治疗是现代根管治疗中的一项重要课题，也是临床工作中每位医生都会面临的巨大挑战。在CBCT导航下采用显微超声技术处理钙化根管是目前行之有效的方法之一，然而在普及推广这项技术的过程中，应建立相应的诊疗规范原则，加强操作技能的训练和学习。
总之，临床医生在接诊牙髓钙化的病例时，应对患牙牙髓钙化情况有充分的了解，认真分析，制定详尽的治疗计划，以获得最佳的治疗效果。
来源：王瑛瑛,薛明.锥形束CT导航下应用显微超声技术治疗牙髓钙化1例报告[J].中国实用口腔科杂志,2021,14(01):126-128.
