男性狼疮伴继发性抗磷脂综合证并急性胰腺炎病例报告
抗磷脂抗体综合征 (Antiphos Pholipid Syndrome, APS) 于1983年首次提出, 是一组与抗磷脂抗体有关的非特异自身免疫性疾病, 主要病理改变是血管内血栓形成, 临床表现为反复的动静脉血栓形成、习惯性流产或死胎及血小板减少和神经精神症状等为主。是由抗磷脂抗体 (Antiphos Pholipid Antibody, APA) 所引起症状的总称。APS又分为原发性抗磷脂抗体综合征 (PAPS) 和继发性抗磷脂抗体综合征 (SAPS) 。PAPS与遗传有关, SAPS与自身免疫性疾病有关, 其中与系统性红斑狼疮联系最密切。现将2017年1月收治的男性狼疮伴SAPS并急性胰腺炎1例报告如下。
1 病案资料
1.1 病史
患者, 男, 76岁, 4个月前面颊新起蝶形红斑, 2016年7月12日化验检查示:PLT 27×109/L, 同年8月4日PLT 60×109/L, 后于当地医院查狼疮标志性抗体阳性。诊断为: (1) 免疫性血小板减少; (2) 系统性红斑狼疮。口服泼尼松、他克莫司胶囊、阿法骨化醇等, 3个月前无明显诱因出现左下肢乏力、酸冷,伴水肿, 同年11月12日因“发现血小板减少4个月余, 伴左下肢水肿3个月”于山东中医药大学第一附属医院住院治疗。入院症见:面部蝶形红斑, 左下肢发凉、麻木, 伴水肿, 无明显疼痛, 腰骶酸痛, 活动后加重, 颈部疼痛, 转侧受限, 双耳听力下降, 时有口干、夜晚为甚, 右眼视物模糊, 时有胸闷、心慌, 偶有心烦, 无头晕, 纳可, 眠浅易醒, 大便调, 夜尿频, 每晚3~4次, 伴泡沫。既往史:白内障5年, 腓肠肌静脉血栓1年, 结石">胆囊结石、胆囊炎1年, 桥本氏甲状腺炎1年, 肺结核50年 (已治愈) 。
1.2 体格检查
T 36.5℃, P 87次/min, R 18次/min, BP135/90 mm Hg, 神志清楚, 慢性病容, 被动体位, 皮肤黏膜无出血点, 浅表淋巴结未触及肿大, 右眼巩膜轻度黄染, 双瞳孔等大正圆, 对光反射正常, 口唇苍白, 伸舌居中, 扁桃体无红肿, 颈强。心肺听诊无异常, 腹软, 肝脾未触及。左下肢水肿, 按之不凹陷, 局部皮温稍高, 关节无红肿疼痛, 足背动脉搏动正常, 左下肢肌力Ⅲ级, 其他无异常。
1.3 辅助检查
血常规:WBC 3.19×109/L, Hb 108g/L, PLT 13×109/L, 红细胞压积30.6, 血小板平均体积15.2fl, 血沉40mm/hr。生化:钾3.12mmol/L, 钠133mmol/L, 总蛋白60.8g/L, 白蛋白31.6g/L, ALT 25U/L, AST 36U/L, 抗核抗体 (+) , 核颗粒型1∶100, ANA谱:抗Smith抗体 (++) , 抗干燥综合征抗体 (+++) , 抗Robert52抗体 (+++) , 抗线粒体M2抗体 (+++) , 抗双链DNA抗体 (++) , 抗心磷脂抗体(anticardiolipin antibody, ACA-Ig G) (+) , 狼疮抗凝物阳性 (58.1 s, 参考范围:27~41s) , 抗中性粒细胞抗体、免疫球蛋白均 (-) 。补体C3 0.77。凝血:血浆D-二聚体3.88μm/L。下肢动静脉彩色多普勒超声: (1) 左下肢动脉硬化并斑块形成; (2) 左髂静脉血栓形成, 微通; (3) 左下肢深静脉血栓形成, 股浅、腓、肌间静脉微通, 余部分再通; (4) 左股、腘静脉瓣膜功能不全, 左下肢静脉曲张; (5) 左小腿、足背皮下积液。骨髓穿刺示:血小板减少症。
1.4 诊断
该病例特点: (1) 反复血小板减少; (2) 下肢静脉血栓形成; (3) 抗心磷脂抗体Ig G (+) , 狼疮抗凝物阳性; (4) 患者面部蝶形红斑, 且系统性红斑狼疮标志性抗体阳性:抗Smith抗体 (++) , 抗干燥综合征抗体 (+++) , 抗Robert52抗体 (+++) , 抗线粒体M2抗体 (+++) , 抗双链DNA抗体 (++) ; (5) PLT 13×109/L, 钾3.12mmol/L。根据患者症状、体征及检查结果, 并结合既往史, 诊断为: (1) 系统性红斑狼疮; (2) 继发性抗磷脂抗体综合征; (3) 左下肢动脉硬化; (4) 腓肠肌静脉血栓; (5) 桥本氏甲状腺炎; (6) 结石; (7) 胆囊炎; (8) 白内障。
1.5 治疗
给予阿司匹林100mg, 口服, 1次/d抗凝;甲强龙80mg/d×5d;后调整甲强龙为60mg/d×10d, 联合吗替麦考酚酯0.5g, PO, BID, 以抑制免疫;果味钾补钾;每天注射用重组人白细胞介素-11皮下注射升高血小板;葡萄糖酸钙注射液联合碳酸钙D3补钙;骨化三醇软胶囊促进钙吸收;热毒宁注射液清热解毒;疏血通注射液活血化瘀;并抬高患肢, 外用医院自制冰硝散 (冰片∶芒硝20g∶1000g研末) 消肿止痛。中药以活血化瘀、通络止痛为原则。方选桃红四物汤加减:桃仁10g, 红花10g, 川芎15g, 当归12g, 柴胡12g, 桔梗15g, 太子参30g, 麦冬20g, 川牛膝20g, 黄芪30g, 烫水蛭9g, 甘草6g。2周后患者左下肢水肿明显减轻, 血小板逐渐升高 (PLT 46×109/L) , 但患者出现上腹疼痛、胀满, 恶心, 纳差, 时有呕吐, 并口唇及颊黏膜、右眼部出现红肿、疱疹, 疼痛甚, 查血清淀粉酶939U/L, 尿淀粉酶1077U/L, 并查全腹CT提示急性胰腺炎可能。考虑患者长期大剂量应用免疫抑制剂造成免疫抑制, 继发急性胰腺炎及疱疹可能, 治疗上嘱禁饮食, 记出入量, 并减量吗替麦考酚酯, 停甲强龙, 加用奥曲肽微量泵入, 注射用更昔洛韦钠抗病毒, 注射用兰索拉唑保护胃黏膜, 丙种球蛋白200mg/ (kg·d) ×3d抗感染, 5d后复查血清淀粉酶186U/L, 尿淀粉酶 (-) , 血常规:Hb 120g/L, PLT 60×109/L, 生化:肝功能恢复正常, 患者腹部疼痛明显减轻, 无明显恶心、呕吐, 面部红斑减轻, 下肢无明显水肿, 面部及口腔疱疹逐渐结痂、愈合, 食欲改善。患者病情明显减轻, 出院后继续口服强的松, 每周减量5mg/d, 至强的松20mg/d时每2周减5mg/d, 至强的松10mg/d时, 每2周减2.5mg/d, 后电话定时随访记录, 患者病情稳定。
2 讨论
APS是一组与APA有关的综合征。APA是一类针对磷脂-蛋白复合物的自身抗体, 包括Ig G、Ig M、Ig A, 以Ig G最常见, 主要包括狼疮抗凝物 (Lupus Anticoagulant, LA) 和抗心磷脂抗体(AntiCardiolipid, ACL) 两大类。典型的临床表现为动脉血栓、静脉血栓、反复流产、血小板减少。根据病因不同分为原发性和继发性两种, 原因不明者属于原发性APS, 继发性APS原因有自身免疫性疾病、肿瘤、感染、炎症、药物等, 其中系统性红斑狼疮 (Systemic Lupus Erythematosus, SLE) 为最常见的原因。有学者研究112例APS, 50例为原发性APS, 62例为继发性APS, 其中90%继发于SLE。而SAPS尤其男性系统性红斑狼疮患者继发急性胰腺炎 (Acute Pancreatitis, AP) 临床并不常见, 可能与患者抗原抗体反应及免疫应答有关。AP是临床常见的急腹症, 病因复杂, 是一个多因素参与的疾病, 各因素间既相互独立又相互渗透。多种病因引起的胰酶激活, 继以胰腺局部炎症反应为主要特征, 病情较重者可发生全身炎症反应综合征 (Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS) , 并可伴有器官功能障碍的疾病, 甚至危及生命。临床表现AP的主要症状多为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛, 常向背部放射, 常伴有腹胀及恶心呕吐。临床体征轻者仅表现为轻压痛, 重者可出现腹膜刺激征、腹水, 偶见腰肋部皮下瘀斑征 (Grev-Turner征) 和脐周皮下瘀斑征 (Cullen征) 。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块, 可以并发一个或多个脏器功能障碍, 也可伴有严重的代谢功能紊乱。因此, 对于危急重症, 尤其是合并AP的复杂疾病, 需要临床医师及时判断, 以免漏诊、误诊。
APS的治疗依患者的具体情况而定。对于无症状的抗体阳性患者不宜进行抗凝治疗。APS合并血小板减少的治疗视血小板减少的程度及有无血栓而定, 无血栓者无需抗凝预防, 有血栓且血小板减少应慎用抗凝剂, 如血小板明显减少且血栓风险大, 可以给予肾上腺糖皮质激素或丙种球蛋白冲击治疗, 待血小板升至正常后行抗凝治疗。但应注意防范大剂量应用免疫抑制剂所带来的风险与毒副作用。对于SAPS继发AP的治疗, 急则治其标, 及时调整用药思路, 一般治疗包括禁食、胃肠减压, 药物治疗包括解痉、镇痛、蛋白酶抑制剂和胰酶抑制治疗, 液体复苏、维持水电解质平衡和加强监护是早期治疗的重点, 肠功能恢复前, 可酌情选用肠外营养;一旦肠功能恢复, 就要尽早进行肠内营养, 病情稳定后并逐步调整抗凝药物及免疫抑制剂的用法用量。抗磷脂综合征继发急性胰腺炎的发病原因及机制尚不十分清楚, 抗磷脂抗体和狼疮抗凝物可通过多种途径影响凝血机制, 因此血栓事件是抗磷脂综合征最突出的特点。该患者为高龄男性, 病情复杂, 原发疾病系统性红斑狼疮, 且有反复静脉血栓病史, 尤其继发急性胰腺炎病例者尚属少见, 常易漏诊与误诊, 需要与其他疾病相鉴别。考虑患者PLT持续危急情况, 不建议溶栓治疗,不宜大量使用抗凝药物, 在治疗初阶段宜小剂量抗凝药物, 等PLT稳定后可给与肝素钠皮下注射, 因此抗凝药物的使用与选择在临床中尤为重要, 并且恰当调整免疫抑制剂, 评估所带来的的风险与毒副作用, 及时调整用药量, 在指导临床治疗与用药方面具有借鉴意义。
