一例输入性非洲锥虫病病例分析
患者男，45岁，江苏人，因间断发热21个月，全身淋巴结肿大5个月，嗜睡2周于2014年9月15日入住江苏省人民医院感染病科。患者自2010年7月开始，先后4次至非洲加蓬工作，主要从事水手工作，经常出入于热带丛林和河谷地带，有蚊、蝇叮咬史。
2012年底在非洲工作时出现发热，体温最高38℃，伴有全身皮肤瘙痒，无皮疹，无畏寒、寒战，无头痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无咽痛、流涕，无全身肌肉酸痛，无盗汗等症状。
在当地医院对症治疗后体温降至正常，但仍有皮肤瘙痒。出院后反复出现低热，最高体温未超过38°C，未予治疗。2013年4月回国后在当地医院就诊，未发现异常。2个月后患者再次去非洲工作，后多次体格检查均未见明显异常。上述症状反复出现并伴有消瘦。
2014年1月出现双下肢无力，双脚感觉异常，双眼视物模糊；2014年4月患者发现腋下、颈部及腹股沟淋巴结肿大，腋下淋巴结最大直径3cm，颈部及腹股沟淋巴结直径0.5〜3cm，并有增大趋势，同时患者乏力、瘙痒症状加重，下肢无力显著，诉有脚踩棉花感，持续消瘦，体质量减轻20kg左右，并出现嗜睡，不能主动进食、进水，性格、神志改变，视力下降，定向力、记忆力、计算能力、回忆能力、语言能力全面减退，时有小便失禁并逐渐加重。简易智力状态检查量表（MMSE)评分15分；格拉斯哥昏迷评分13分。
自身免疫性疾病、血液病、肿瘤和感染病原体等相关检查均阴性，外院多次头颅及腹部CT、正电子发射计算机断层显像(PET)-CT检查提示全身多发淋巴结肿大；多次淋巴结活组织检查均提示反应性增生；骨髓检查未见异常。
反复血涂片检查提示：非洲锥虫病可能。
后在南京医科大学第一附属医院行右腋窝淋巴结活组织检查，淋巴液涂片找到非洲锥虫(见图1)，快速血清诊断试纸示非洲冈比亚锥虫抗体IgM、IgG阳性。非洲锥虫病诊断明确，予以WHO免费提供的治疗药物依氟鸟氨酸抗虫治疗，用药剂量100mg/kg，每6h—次静脉滴注，疗程14d。
治疗过程中患者耐受良好，用药第2天患者出现一过性发热，最高体温38.8℃，持续1d，自行退热，后未再发热。同时患者出现一过性肢体小抽搐，反复出现十余次自行停止，抽搐时神志尚清，无大小便失禁，未予以特殊处理。用药第4天神志较前明显好转，嗜睡减轻，问答切题，格拉斯哥昏迷评分13分，但皮肤瘙痒仍明显。
用药1周，患者格拉斯哥昏迷评分13分，MMSE评分27分(定向力-2，回忆能力-1)。继续治疗至两周疗程结束，患者完全清醒，白天基本不睡觉，格拉斯哥昏迷评分14分(语言能力-1)；全身浅表淋巴结稍有减小；MMSE评分28分(回忆能力-1，语言能力-1)，瘙痒减轻，体质量无增加。
脑脊液细胞数及蛋白较治疗前下降。停用抗虫药物观察1周，患者一般情况良好，精神、神志恢复良好，饮食增加，正常睡眠节律恢复，正常下床活动，认知力、语言能力、记忆力均逐渐恢复，出院回家休养。患者治疗前后临床表现变化，脑脊液变化及免疫学变化见表1〜3。
讨论
非洲锥虫病是一种流行于非洲的虫媒传染病，本例患者为我国首例确诊输人性非洲锥虫病。该病临床主要分为两个阶段：第一阶段，血液淋巴期，锥虫在皮下组织、血液和淋巴中繁殖，患者有阵发性发热、头痛、关节疼痛和瘙痒、淋巴结肿大；第二阶段，神经期或脑膜脑炎期，锥虫穿过血脑屏障感染中枢神经系统，出现更明显的体征和症状，如行为改变、意识模糊、感觉障碍和动作协调性差等，未经有效治疗者，均可致命。
本例患者在病程早期主要表现为发热、皮疹、淋巴结肿大、皮肤瘙痒、体质量减轻等症状，缺乏特异性，易与艾滋病、结核、布鲁菌病、淋巴瘤等疾病混淆，故患者虽辗转多家医院，历时近21个月，仍难以明确诊断。随着病情进展，患者逐渐出现昏睡不醒、行为改变、意识模糊、视力及听力减退，结合患者长期在非洲加蓬工作，该地区是非洲锥虫病的主要流行区域，应考虑到本病的可能。
该病的确诊，主要依赖于外周血、脑脊液、淋巴结找到锥虫虫体。锥虫进人血液和组织间淋巴液后，出现广泛淋巴结肿大，淋巴结中出现淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞。感染后5〜12d血中出现锥虫。
由于保护性抗体的出现及虫体抗原变异，血中锥虫数目出现上升与下降交替，虫血症密度低，因而血涂片阳性率低。而淋巴液中虫体密度高，涂片阳性结果往往高于血涂片，高度怀疑此病的患者，可取肿大淋巴结中淋巴液涂片，寻找虫体，力争早期诊断。本例患者分别在外周血和淋巴液涂片中找到锥虫，但脑脊液多次涂片均未见锥虫。
本例患者病情已经进展至脑膜脑炎期，该期的治疗药物主要为美拉胂醇和依氟鸟氨酸。依氟鸟氨酸能透过血脑屏障，主要经过肾脏代谢，其作用机制主要是抑制鸟氨酸脱羧酶，由于其治疗效果及患者耐受性均优于美拉胂醇，因而是目前治疗冈比亚锥虫的一线用药。
治疗过程中的常见不良反应依次为白细胞减少、贫血、头痛、感染、腹泻、注射部位反应、癫痫等。患者明确诊断后，按照每次100mg/kg的治疗剂量，每6h—次连续使用2周。
治疗4〜5d后患者神智逐渐清醒，疗程结束后患者睡眠节律即正常，完全清醒，脑脊液明显改善，全身淋巴结逐渐缩小。治疗过程中，仅在治疗初期出现一过性发热、肢体小抽搐，未予以干预，自行好转，显示依氟鸟氨酸具有良好的疗效及安全性。
治疗过程中，本例患者的免疫球蛋白水平升高，可能是因为非洲锥虫虫体不进人细胞内，通过其表面变异糖蛋白的时序性改变而逃避宿主的免疫清除，不断变化的抗原可激发机体强烈的免疫反应，而导致进行性淋巴结肿大，IgM、IgG显著升高，补体降低，但这种控制体表糖蛋白的表达机制目前尚不完全清楚。
经过治疗后，患者淋巴结逐渐缩小，炎性反应减轻，免疫球蛋白有所下降，补体回升。患者诊疗前有不可纠正的低钠血症，治疗后血钠上升至正常，考虑与患者病程至脑膜脑炎期，可能涉及到一系列的神经体液因素，加之病程极期进食极少，造成患者治疗前顽固性低钠血症，随着患者治疗后苏醒，脑炎症状好转，血钠上升至正常。
近年来随着与非洲交往的日益频繁，世界各地非流行区的非洲锥虫病感染逐渐增多，如有流行病学史，且出现不明原因的发热、皮肤瘙痒、淋巴结肿大，应考虑此病可能，以便早期诊断与治疗，获得较好的临床转归。
若至病程第二阶段，出现中枢神经系统症状方能诊断，常使治疗难度加大，文献报道，依氟鸟氨酸治疗后复发率仍有7.6%〜37%。该例患者确诊时疾病已至中晚期，经过一个疗程治疗后，获得了较为满意的临床疗效，但仍应对其继续随访，观察其脑脊液、精神状态等变化，明确其最终转归。
