上颌第二磨牙根管上端弯曲伴MB21病例分析
根管弯曲，特别是根管入口处弯曲可增加根管治疗的难度。上颌第二磨牙髓室及根管系统的变异率更高，狭窄的髓室底视野较差，易导致MB2根管的遗漏，同时也增加了预备MB2的难度。1－2型MB2是根管上段为1个根管口，中下端分为两个根管，其发生率约3.7%。我们接诊了1例上颌第二磨牙根管入口急弯伴近颊根1－2型的患者，现报道如下。
1.病例报告
患者女，28岁。2017－09－16因左上后牙冷热刺激疼痛半年来我院就诊。检查：26远中邻面龋损，27近中邻牙合面龋损，并累及牙髓；26、27探诊疼痛，叩（+），冷刺激痛，无明显松动。X线片示：26、27龋损近髓，根尖区未见明显异常；27根管入口急弯，近颊根根管影像在根尖1/3处中断，提示根管在此区域分叉（图1）；CBCT示，27近颊根在冠方及根中部为融合扁根管，至根尖1/3分为独立的2个根管（图2）。诊断：26、27慢性牙髓炎。治疗计划：26、27根管治疗+冠修复。
图1 26、27术前X线片，27根管入口急弯
图2 CBCT示27近颊根在冠方及根管中融合为扁根管，至根尖区分为独立2个根管
治疗：26、27局麻下去龋开髓，显微镜下探查根管口，两牙均为4根管；26常规根管预备、激光消毒，氢氧化钙糊剂暂封，两周后复诊行根管充填。27根管治疗过程中发现髓腔变异，为细窄的狭长条带状，且根管入口急弯（图3）；显微镜下去除侧壁牙本质后，探查根管口并发现MB2（图4）；用#8、#10K锉配合170g/LEDTA凝胶疏通根管至工作长度，Protaper机用镍钛器械进行根管预备，4个根管均扩至F2，激光消毒，干燥根管，氢氧化钙糊剂暂封；两周后复诊，27无不适，热牙胶充填根管；X线示根充恰填（图5）。嘱患者26、27择期行冠修复。
图3 27髓腔呈狭长条带状
图4 27显微镜下探查MB2
图5 26、27术后X线片
2.讨论
MB2治疗的难点主要在于根管口的定位和根管预备，因MB2根管细小、弯曲、钙化，患者张口度小、视野欠佳等因素的影响，均增加了临床治疗的难度。在本病例中，由于27髓腔呈IV型，即为细窄的狭长条带状，且根管入口急弯，显微镜下去除侧壁牙本质，并结合术前CBCT探查到MB2。根管显微镜的应用可扩大手术视野，能更清楚的观察到髓腔和根管的情况，在显微镜下采用超声可以高效、安全的去除侧壁凸向髓腔的牙本质。
本病例中，27根管入口急弯，采用去除牙本质壁，消除根管入口急弯的方法，但在去除牙本质时应避免侧穿、底穿的发生。预备MB2时应注意：①先用#8、#10锉配合EDTA凝胶疏通根管；②根据根管弯曲度预弯器械；③扩大根管口和根管上2/3；④结合运用化学预备、X线辅助、根管显微镜等多种手段。
