Apert综合征腭裂整复术病例报告
Apert综合征又称尖头并指（趾）综合征I型，该疾病是一种以颅骨缝早闭、眼外突、面中部畸形，尖头及对称性并指（趾）为特点的综合征。该疾病由法国神经病理学家Apert于1906年首次系统报道而得名。发病率为1/160000，自Apert医生报道以来，该疾病报道逐渐增多，但因该疾病的治疗方案复杂，需要多个学科联合治疗。报道对患者并指治疗较多，而征候群中伴腭裂的报道不多见，国内尚未有对于apert综合征患者的腭裂治疗的相关报道。文献报告Apert综合征可能伴有心肺功能不全，但尚未见报道，本例患者心脏B超示：先天性心脏病，三房心。本文就伴腭裂的Apert综合征一例腭裂整复手术患者进行报道及文献复习。
1.病例介绍：
病史：患儿，男，一岁，因主诉“手足并指及上腭部裂开1年”要求手术治疗关闭上腭部裂隙，行腭裂整复术入院。1年前患儿自出生开始家属发现其上腭裂开，头颅部特殊面容，双手及双脚并指。于当地医院就诊，行辅助检查后临床诊断为Apert综合征。因患儿腭裂，进食呛咳，为解决进食问题于我院就诊。患儿父亲55岁、母亲45岁，均体健，无发育异常及智力障碍。非近亲结婚。否认有特殊不良嗜好，家族中未见类似病例。
查体：患儿前额突出，头颅前后扁平，左右径较长，颅缝已闭合，双侧颞部变宽，枕部平坦，眶距增宽，眼裂轻微外斜，双侧眼裂未在同一平面，左侧眼裂较右侧高，鼻梁塌陷，鼻根扁平。上颌骨发育不足，上下颌反颌，上腭中线处“U”形裂隙，自悬雍垂至硬腭完全裂开，长约2.0 cm，悬雍垂最宽处约1.0 cm。双手对称性畸形，活动度低，呈“铲”状，第2、3、4指软组织完全性融合，第4、5指间软组织部分融合，见5个指甲。双足对称性畸形，活动度低，呈“铲”状。第2、3、4趾软组织完全性融合，第1、2趾间软组织部分融合，见5个指甲。（见图1）
图1 A.前额突出，头颅前后扁平，左右径较长，颅缝已闭合，双侧颞部变宽，枕部平坦，眶距增宽，眼裂轻微外斜，双侧眼裂未在同一平面。BCD.双手对称性畸形，活动度低，呈“铲”状，第2、3、4指软组织完全性融合，第4、5指间软组织部分融合，见5个指甲。双足对称性畸形，活动度低，呈“铲”状，第2、3、4趾软组织完全性融合，第1、2趾间软组织部分融合，见5个指甲。
辅助检查：双手双脚X线片示：双足第一趾骨及趾骨形态不规则，局部膨大。双足部分脚趾软组织融合。双手第3、4近节及中指指骨融合，第5近节及中指指骨分界不清，双手第一指骨形态不规则，双手第2、3、4指软组织融合。（见图2）脑部超声示：矢状面胼胝体后下方囊性回声，大小约13mm*11mm，右侧脉络从头端见囊肿大小约4mm*4mm。心脏彩超示：先天性心脏病，三房心。（见图3）肺部、肝脏及肾脏未见异常。
图2：E.双手第一指骨形态不规则，双手第2、3、4指软组织融合。F.双足部分脚趾软组织融合。双手第3、4近节及中指指骨融合，第5近节及中指指骨分界不清。G.腭裂术前。H.腭裂术后。
图3：I.心脏彩超示：先天性心脏病，三房心。
手术过程：
1）患者取仰卧位，经口腔气管插管全麻平稳后，常规消毒铺单，口腔冲洗。2）于双侧腭瓣注射止血水，显效后在距两腭侧牙龈2mm处做松弛切口，前达乳尖牙腭侧，后及上颌结节，由前向后剥离黏骨膜瓣。分离腭大孔后缘组织，寻找翼钩并凿断。3）沿裂隙缘右前向后剖开，直至悬雍垂顶端，分离鼻腔黏膜，剥离剪断硬腭后缘的腭腱膜，充分游离神经血管束。4）冲洗术区，分层分别缝合鼻腔黏膜，肌层，口腔黏膜，关闭腭部裂隙。术中生命体征平稳，未输血，术中补液。
2.讨论：
Apert综合征是一种常染色体显性遗传疾病，也可能是常染色体隐性疾病，Apert患者后代遗传率为50%，该疾病与其父母年龄有关，Mooney等阐述了与年龄显著相关的父系起源的新突变，患者父亲年龄大能增加患病风险。本病例患者的父母双亲均为正常人，均为高龄生育，与报告一致。家族中也没有该疾病的患者，故该患者很可能出现了基因突变。而该基因主要是位于10q25-10q26的表皮生长因子受体FGFR2基因。该基因的FGFR Ser252Trp与颅颌面畸形有关，该基因的FGFRSer253Arg与手足并指（趾）畸形有关。
该患者可能是这两个区域均发生了突变从而导致了患者在胚胎第8周时中胚层发育异常。而胚胎第8周正是腭部发育的最关键时期，从而导致了腭裂的发生。Apert综合征颅缝早闭所致的头颅畸形可以表现为：特异性的尖形头和枕部扁平，颅顶短而尖，几乎所有病例均出现有颅缝早闭，前额高耸，突眼和面中部严重发育不良，上颌骨发育不全，颅底和眶骨的严重不对称等。大多患者的头颅畸形表现为严重的安氏III型面容，出现低位前牙，可有牙列拥挤和开颌，反颌畸形，可伴有腭裂及心脏肝肾功能不全等。
Apert综合征患者同时可有第二、三和第四手指的严重融合或织带（被称为“手套手”），脚趾的融合或织带。眼部眼眶浅而扁平，突眼和眶距增宽，眼球旱脱臼状、外斜视，上睑下垂，眼球震颤，睑裂闭合不全，屈光不正，视乳头水肿，视神经萎缩，暴露性角膜病变以及不同程度的视力损伤。其他畸形还可见脑积水，及关节僵硬等。
Apert综合征患者的治疗：Apert综合征患者的治疗方案非常复杂，是一系列的序列治疗，需要多个学科的联合治疗，根据患者的自身情况，制定出最适合患者情况的个性化治疗方案以解决患者在不同时期形态及功能上的障碍，以保障患者功能为主，尽量最大程度的恢复患者的功能使患者能够保证基本生活自理。
据报道Apert综合征患者一生中可能达到25次手术之多，本案例患者为患者第一次手术，不仅解决患者进食困难问题，而且早期进行手术修补也是腭裂序列治疗中的重要步骤。对于Apert综合征的预防才是最根本方式，在孕期体检已经能够完全诊断先天性Apert综合征。使用超声及MRI等检查手段已能初步筛查。在26孕周出现三叶草颅骨缝闭合畸形是Apert综合征的明显特征。
