克唑替尼用于炎性肌纤维母细胞瘤病例分析
目前为止，还没有关于限制性手术联合新辅助治疗克唑替尼用于膀胱IMT的报道。
炎性肌纤维母细胞瘤（IMT）是一种罕见的间叶性肿瘤，具有中等恶性潜能。它起源于各种器官，如肺、腹膜后和骨盆。手术切除是IMT的主要治疗方法，而不可切除的病例对类固醇、非甾体抗炎药（NSAIDs）、放疗和化疗的应答有限。50%的IMT患者存在间变性淋巴瘤激酶（ALK）重排和ALK蛋白过表达。有研究显示ALK抑制剂克唑替尼对不可切除的病例有效。泌尿生殖道炎性肌纤维母细胞瘤常在膀胱内发生。经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）通常用于病理检查，并根据组织学结果选择TURBT或部分膀胱切除术。目前，还没有新辅助疗法克唑替尼治疗局部晚期IMT的报道。本文报道了1例IMT患者进行了部分膀胱切除术联合新辅助克唑替尼治疗的案例。
病例报告
17岁男孩，疼痛排尿2周，尿频。CT扫描显示膀胱顶有一直径5cm的占位。磁共振成像显示膀胱外侵犯，左侧坐骨和右侧肱骨在T2加权成像和弥散加权成像上呈现高强度（图1），怀疑骨转移。膀胱镜检查显示从后壁到膀胱顶的局部增厚和粘膜水肿。TURBT用来进行组织病理学检查。组织学和免疫组化显示ALK重排IMT。18F-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层显像和CT显示左侧坐骨和右侧肱骨代谢亢进肿块，因此，怀疑远处转移快速进展而入院。坐骨活检显示慢性炎症但无恶性肿瘤。因此，患者被诊断为膀胱局部晚期IMT。
图1
如果新辅助克唑替尼治疗能减少肿瘤大小就进行膀胱部分切除术。因此，首先给予克唑替尼治疗，剂量为250mg，每日两次。2个月后，CT显示最长直径总和减少了48%（图2）。不良反应为轻度恶心等，无血液学不良事件发生。膀胱镜检查显示膀胱顶有结节状肿瘤（图3）；免疫组化染色显示，梭形细胞呈ALK阳性，荧光原位杂交显示ALK重排（图4）。术后患者排尿无变化，术后1年无局部复发和远处转移。
图2
图3
图4
讨论
IMT主要发生在青少年患者中。IMT有较好预后，被认为具有中等生物学潜能的肿瘤，因为其远处转移风险较低。膀胱IMT术后局部肿瘤复发率为4%。而由于局部复发或远处转移的高复发率，起源于其他器官的IMT预后差。
手术切除是局部IMT的主要治疗策略。大多数膀胱IMT患者接受TURBT进行病理评估和治疗。诊断为IMT后，无残留肿瘤的病例可能不需要进一步治疗，而其他情况下可进行第二次TURBT或膀胱部分切除或完全切除。一项120例膀胱IMT回顾性研究显示，该肿瘤的主要治疗方案是TURBT（60.8%），其次是膀胱部分切除术（29.2%）和根治性膀胱切除术（9.2%）。在接受TURBT治疗的患者中，24.7%需进行进一步治疗，包括膀胱部分切除术（17.8%），二次TURBT（5.5%），根治性膀胱切除术（1.4%）。
对于不能切除的病例，还没有标准治疗方案。而不可切除病例的化疗有效性证据有限。ESMO指南建议阿霉素作为首选治疗方案。如果患者PS评分良好，每3-4周给予阿霉素和异环磷酰胺联合化疗，以期达到良好疗效。
EML4-ALK是NSCLC中最常见的融合基因。ALK抑制剂克唑替尼是治疗ALK阳性非小细胞肺癌的有效方案。但与NSCLC不同，克唑替尼在IMT中疗效证据有限。
2010年的一项I期临床研究中，不可切除IMT患者接受了克唑替尼治疗。ALK重排IMT患者给予200mg克唑替尼治疗，每日2次。3个月后，肿瘤缩小53%，1年7个月达到影像学完全缓解。不良反应为四肢水肿、关节疼痛、低钙血症等，均为1级不良反应。另外，一些研究也报道了其他ALK抑制剂阿雷替尼和色瑞替尼用于转移性IMT病例的成功结果。但是，ALK抑制剂用于IMT的疗效证据仍有限，需要进一步研究探索如何使用ALK抑制剂。
该病例在诊断时是可切除的，作者认为膀胱部分切除术优于根治性膀胱切除术，以保留膀胱容量和术后生活质量（QOL）。因此，使用了克唑替尼作为新辅助治疗方法。在年轻患者中，局限性手术后QOL明显不同，新辅助治疗也显得尤为重要。
参考文献
Neoadjuvant crizotinib in ALK-rearranged inflammatory myofibroblastic tumor of the urinary bladder: A case report. Int J Surg Case Rep.2018;48:1-4. Epub 2018 May 1.
