自体镶嵌式骨软骨移植治疗肱骨小头坏死病例报告
肱骨小头坏死罕见，不同于儿童肱骨小头骨骺缺血坏死。笔者于2016-05诊治1例成人肱骨小头坏死，报道如下。
病例报道
患者，男，21岁，军人。患者于6个月前训练时伤及右肘，当即致右肘部疼痛、活动受限，但X线片未见明显骨折征象，对症处理，症状缓解。入院前1个月，疼痛逐渐加重，右肘伸直活动部分受限，门诊检查后住院治疗。既往体健，否认高血压病、糖尿病、心脑血管疾病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，有外伤史但否认手术史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。入院查体：右肘部轻度肿胀、肘关节外侧间隙压痛，侧向应力试验阴性，右肘关节活动度为30°~100°，右手手指活动度好，余未见明显异常。肘关节功能Mayo评分为65分。X线片、CT、MRI影像学检查显示右肘关节退行性改变，肱骨小头部分坏死。骨龄测定符合实际年龄，实验室检查大体正常。入院诊断为右侧肱骨小头坏死，拟行病灶刮除自体镶嵌式骨软骨移植术。完善术前相关检查，未见明显手术禁忌。
全身麻醉，采用肘关节外侧入路，肘关节间隙狭窄，分区较多，血管神经密集，操作时需充分显露术区，避免医源性损伤。行肱骨外上髁截骨，向远端翻转伸肌总腱，内翻肘关节，显露骨坏死处，病灶清除后形成直径约8mm、深15mm圆柱形骨缺损，于股骨髁外侧缘非负重区取与受区相同大小的骨软骨块，均匀用力将骨软骨块植入，用平头棒轻轻敲击移植骨块，使受区移植骨块与关节面融为同一弧度，维持关节面曲率一致，1枚无头加压螺钉固定植骨块，1枚空心钉固定外上髁截骨块。术后1周于康复科练习肘关节屈伸活动，术后1、2、3、6个月复查。术后6个月肘关节功能Mayo评分为90分。
讨论
肱骨小头剥脱性骨软骨炎常见于青少年运动员，而成人肱骨小头坏死病例临床上鲜有报道。本例肱骨小头坏死患者年龄为21岁（骨龄测定符合实际年龄），肱骨小头骨骺与肱骨外髁接合，且骨骺已闭合。采用自体镶嵌式骨软骨移植术治疗，术中用无头加压螺钉固定植骨块，术后未辅助外固定，术后早期功能锻炼，获得了满意的临床效果。
以下3个问题值得进一步探讨：①诊断是否正确。本例辅助检查提示肘关节已发生退行性改变，肱骨小头坏死已经形成，软骨尚未剥脱，且为年轻患者，病史较短，不能诊断为骨性关节炎。②治疗方法与手术入路是否可以改进。采用经典肘关节外侧入路在矢状位行植骨操作困难，故最终采用肱骨外上髁截骨，术中术野清晰，病灶清除、植骨、固定方便，但这增加了手术创伤，需要加以改进。本例治疗方案借鉴了自体镶嵌式骨软骨移植术治疗股骨髁或距骨软骨损伤的成功经验，但是对于病灶清理后直径＞10mm、深度＞15mm骨缺损是否适用值得商榷。③本例临床效果满意，虽然仅1例治疗经验，但对临床工作具有一定的指导意义，尤其对于成人运动创伤患者应该引起足够重视。
