牙源性感染致颈胸部坏死性筋膜炎病例分析
坏死性筋膜炎是一种罕见的潜在威胁生命的进行性感染性疾病，表现为感染沿深浅筋膜播散，在累及的血管内形成血栓，引起皮肤、皮下组织及筋膜坏死，多伴有毒血症。坏死性筋膜炎还可表现为伤口剧烈疼痛、皮肤泡性改变及水肿、捻发音、恶臭的液化坏死性液体以及迅速恶化的全身情况。早期正确的诊断有助于采取及时有效的措施使患者得到治疗，从而减少患者的死亡率。它的诊断主要依据其临床表现和术中所见，并最终依靠病理结果确诊，病理上以皮下小血管栓塞为特征，继发大片组织缺血、坏死，主要侵犯皮下组织和筋膜，并沿筋膜向外迅速扩展，导致严重的感染和全身中毒症状。本文将一例牙源性感染致颈胸部坏死性筋膜炎报道如下。
1.资料和方法
（1）一般资料：患者，女，84岁。以右侧下颌后牙疼痛伴面颊部肿胀、疼痛三日就诊。现病史：患者因右侧下颌后牙疼痛三日，并伴有右侧面颊部及右侧颌下区肿胀且逐渐扩大，并伴有明显的疼痛就诊于当地医院，给予甲硝唑及林可霉素静脉注射两天（剂量不详），未见明显好转且肿痛不适逐渐加重，右侧颌下区有破溃且有脓液流出，伴有臭味，后就诊于我院住院治疗。既往史：无糖尿病病史，身体健康，未长期服任何药物。
（2）查体：患者右侧眶下区、颊部、咬肌区、右侧颌下区及颏部肿胀明显，局部皮肤呈紫红色、张力大。右侧颌下、颏下区波动感明显，触压痛明显，局部皮肤接近破溃。颈部皮肤色暗红蔓延至左侧，最低处达剑突水平，外界近左侧腋前线及左侧肩峰处，颈部及胸部触压痛非常明显，凹陷性水肿，捻发音明显。
（3）辅助检查：入院后查白细胞计数：10.99×109/L，中性粒细胞计数：9.85×109/L。CT示：左肺下叶感染，头颈胸部大面积皮下积气。治疗过程中脓液先后两次送细菌培养示：草绿色链球菌。
（4）治疗过程：入院当天给予右侧颌下区切开引流，可见大量脓液及组织坏死物流出，伴有恶臭，可明显看到浅筋膜坏死后的脂肪滴。全身给予头孢哌酮及替考拉宁静脉注射，后根据细菌培养调整用药。入院后一周先后在局麻下进行四次多处（右侧颌下、双侧颈胸部）切开引流及局部小清创，每日生理盐水及低浓度双氧水冲洗创口，待后期改为生理盐水及低浓度新洁尔灭冲洗创口，且外敷凡士林油纱布及碘仿纱布，根据情况必要时给予患者止痛药。这期间依据渗出情况每日换药1～2次。由于每日渗出量较大及组织液丢失，入院后第五天患者出现双下肢水肿及低蛋白血症，其后给予白蛋白静脉注射及新鲜冰冻血浆及相应的营养支持治疗。
入院后第十九天，患者局部坏死不再继续进行，创口内局部可见新鲜肉芽组织生长。患者基本情况稳定，无明显手术禁忌后于入院后第二十七天在全麻下行“颈部、胸前部及左侧乳房区清创术+双侧大腿外侧取皮术+胸前邮票植皮术”。术后胸部制动四天，胸部敷料七天后去除，植皮处皮片愈合良好，无一处脱落，无明显红肿及渗出，其后表面小纱块自然脱落。
2.结果
术后三个月患者复诊，颌下、颈部创口愈合良好，植皮处愈合良好，有一定程度瘢痕挛缩但不影响功能。
3.讨论
坏死性筋膜炎最常发生于四肢、会阴及腹部，而当颈部发生蜂窝织炎（间隙感染）时，我们就应该高度警惕坏死性筋膜炎的发生。急性坏死性筋膜炎的病原学较为复杂，偶见单一A型链球菌感染，但绝大多数为多种细菌混合感染。细菌中最常见为溶血性链球菌，其次为肠球菌。“早诊断、早治疗”的理念在坏死性筋膜炎显得更为重要，这是由于疾病进展非常快，死亡率较高，不得不使得人们提高警惕。
目前本病的治疗方法主要可以归纳为：正确有效的使用抗生素、早期清创（局部微小清创）、局部换药、全身对症支持治疗以及最后的组织修复。而最终的组织修复方法较多，如带蒂皮瓣、带蒂游离瓣、皮片移植及皮片移植与负压封闭引流技术联合应用。本例患者最后植皮成功，主要在于我们植皮时机的选择及熟练掌握植皮的一些注意事项。徐宗明早在1998年即对58例不同原因皮肤缺损的患者进行邮票植皮而得出的宝贵临床经验：①植皮时机：创面干净、分泌物少，新鲜肉芽组织的颗粒均匀，无明显水肿，触易于出血，此时是最佳植皮时间，应抓紧时间进行邮票式植皮。②邮票植皮的注意点：取皮部位以洗必泰液新洁尔灭液消毒为佳，避免用碘酒、酒精消毒，以免对皮肤刺激影响皮片的成活率。应取表皮层，厚薄应均匀。植皮时应皮片铺平，边缘不可内翻，每个皮片应戳孔2～3个，以利渗液溢出，防止皮片浮起。植上的皮片，相互间的距离应间隔2～3mm。创面包扎紧度应适当，防止过紧妨碍血液循环。
分析本例患者的治疗体会，首先遵循治疗感染的原则，正确静脉注射抗生素，局部切开引流及换药，再次待感染坏死已得到控制并好转时，选择良好的时机及正确的方法进行修复皮肤缺损。患有严重感染及大面积坏死性筋膜炎患者大多为年老体弱或严重全身性疾病及免疫功能低下者，所以同时需要进行积极有效的全身治疗。与既往国内外学者要进行早期彻底清创不同的是，本例患者在早期诊断后并没有第一时间进行彻底的清创，而是在病变的前沿进行切开引流，与李翠平老师的治疗理念相同。
使病变区域失去厌氧菌生长的有力条件及去除坏死组织及液体。且换药过程中在局部止痛的情况下进行坏死组织的清理，避免一次长时间大幅度清创导致全身严重的并发症，同时尽量避免患者多一次全麻手术及所带来的并发症。本患者胸前部皮肤缺损面积较大，如不进行修复将会形成非常明显的瘢痕挛缩，如文献所述，后期不但明显影响美观，而且影响功能。最后依据患者的缺损组织类型、量及患者的经济情况，我们选择则了单纯的邮票植皮术。即将较大的刃厚皮片或薄中厚皮片剪成邮票大小，移植于准备好的肉芽创面上。邮票植皮技术可以一定程度的扩展植皮面积，减少了供区的损伤，且抗感染能力强，成活率较高，但邮票皮片间隙不同，不能同时愈合创面，瘢痕形成的时间不同，使瘢痕高低不平，挛缩和破溃非常容易发生。
