恶性黑色素瘤右室转移病例分析
患者女，78岁。因“胸闷胸痛12天，黑色素瘤术后10年”入院。10年前，左手拇指曾行“结节切除术”，病理证实“恶性黑色素瘤”，5年前因“心绞痛”行冠状动脉造影，未植入支架。
入院查体：前胸壁可见多个黑色结节，深入皮下，结节周围皮肤破溃出血，质韧，伴局部疼痛。心电图示房颤。胸部CT显示：两肺及双侧胸膜可见散在多发大小不等结节状密度增高影，较大者位于右肺上叶、分叶状，大小约37mm×27mm，增强扫描呈轻度强化;胸壁皮下见多发结节影（图1）。
图1 胸部CT显示肺内多发结节，胸腔积液以及胸壁皮下结节
腹部CT示：肝内多发结节样低密度影，边界欠清，增强扫描呈稍低环形强化，较大者直径约16mm。经胸超声心动图示：双房增大，右室心尖近室间隔处可见一偏高回声团，大小约19mm×19mm（图2），边界尚可辨，内部未见明显血流信号。首先考虑占位性病变。心脏声学造影：右室内可见充盈缺损，形态欠规整，周边于室间隔及右室壁分界不清，大小约2.1mm×15mm（图3），肿块增强与心肌无明显差异。
图2 TTE：心尖四腔心切面显示，右室内稍高回声团块，大小约19mm×19mm
图3 CEUS超声造影显示同一切面肿块，大小约21mm×15mm，边缘可见多个毛刺样结构
既往常规心脏超声未发现右室病变，可明确右室内为新发黑色素瘤转移灶。因患者较年长，一般情况较差，内科予以相应对症治疗，皮肤科对胸壁出血较多肿块行部分切除（图4），未进行进一步化疗等治疗，1周后自动出院。
图4 胸壁结节活检病理证实恶性黑色素瘤
讨论：
恶性黑色素瘤是一种来源于恶性程度较高的产黑色素细胞的肿瘤，近年来发病率逐年升高，占皮肤恶性肿瘤的7%～20%，占所有恶性肿瘤的1%～2%。恶性黑色素瘤主要发病部位在皮肤，在生殖道、消化道、鼻腔等黏膜组织中较少发生。目前，黑色素瘤的病因未完全阐明，研究提示与遗传基因和环境刺激相关，如日照时间、人种及是否有家族史等因素。患者可早期发生血液及淋巴转移，恶性程度较大，较多累及肝、肺及肾上腺等器官，部分患者累及心脏。大部分转移性恶性黑色素瘤位于心肌内，可以累及心脏所有结构，右心系统更常见，心瓣膜非常少见。
大部分患者发现心脏累及时，同时伴其他脏器累及，如本例患者合并肝、肺转移及胸壁多发转移。心脏声学造影应用于心脏占位的显示及鉴别，尤其是占位与心腔血栓鉴别。也有研究表明，心脏声学造影协助判断心脏占位性病变的性质，对比剂微泡在微循环的浓度代表该部位组织的血流灌注状况，外周静脉注射对比剂后，由于血栓的无滋养血管特性，在造影背景下，血栓显示出完全的充盈缺损，而肿瘤根据其良恶性不同、滋养血管多少的不同，表现出不同程度的对比剂增强特点。对于恶性肿瘤病史的患者，超声造影相对安全，无辐射，可以作为常规筛查手段。
