免疫抑制剂相关儿童重度牙周炎病例报告
免疫抑制剂是一类可抑制机体免疫反应的药物，其在临床上主要用于防止器官移植后的排异反应及自身免疫性疾病的治疗。免疫抑制剂除了会出现骨髓抑制、肝功受损等全身副作用，还会导致口腔局部的病变，例如牙龈增生、牙周炎等。我院收治1例因肝移植后服用免疫抑制剂导致重度牙周炎的病例，现报道如下。
1.病例报告
患者，女，7岁，2年前因“胆道淤积”于四川大学华西医院接受“肝脏移植”手术，术后常规服用“他克莫斯胶囊”、“吗替麦考酚酯胶囊”；因“右下前牙牙龈红肿2月”就诊。初诊及后续7次复诊的临床检查、影像表现、治疗见图1，表1。
第1次复诊：2月后复诊，诉牙龈肿痛改善；经牙周科与口腔颌面外科联合会诊，建议行颌骨清创刮除探查手术，患者自行放弃治疗。第2次复诊：3月后，诉“左上后牙肿胀10d余”。第3次复诊：5月后，口腔卫生较差；62脱落，64、65已拔除。第4次复诊：7月后，患者家长诉已于华西医院肝胆外科就诊并调整药量。第5次复诊：13月后，口腔卫生极差，下颌牙槽骨吸收加重；75、83牙已脱落。第6次复诊：16月后，口腔卫生情况极差，73、84牙脱落，拔除41、42牙；取病变组织送病检：固有层淋巴细胞，浆细胞等慢性炎细胞浸润，纤维组织增生，血管扩张增生（图1J）。第7次复诊：18月后，口腔卫生差，口内大部分乳牙缺失。之后患者失访。牙槽骨吸收随病程渐进性加重，由于免疫抑制剂应用的特殊情况，临床医生不便进行激进的牙周治疗；偶尔调整药物用量，可暂缓病情恶化。
图1 患者影像资料及组织病理图。A：初诊时曲面体层片示41、42之间牙槽间隔骨质吸收，41远中吸收达根尖；B：第1次复诊——CBCT轴位示右下前牙区牙槽骨吸收范围扩大；C：第1次复诊——CBCT冠状位示41、42根周见弧形吸收；D：第2次复诊——64、65牙槽骨吸收至根尖区，24、25牙囊骨壁不连续；E：第3次复诊——24、25根周骨质吸收，74、75之间牙槽骨吸收达根尖区；F：第4次复诊——下前牙病变区扩大，左上、下颌病变范围变化不明显；G：第5次复诊——左上、下颌后牙区及下颌前牙区病变范围进一步扩大，右下颌乳磨牙区骨质吸收；H：第6次复诊——左侧上颌及双下颌牙槽骨吸收明显，病变范围扩大；I：第7次复诊——口内病变区牙槽骨吸收加重；J：组织病理学图片（HE染色，×200）
表1 初诊及后续7次复诊的临床表现与治疗
2.讨论
牙周致病菌通过在牙周定植、繁殖、入侵宿主组织。菌体表面物质和代谢产物，如内毒素、胶原酶和蛋白酶等，可直接损害宿主牙周组织。由于免疫抑制剂的作用是非特异性的，可导致机体免疫功能的降低，包括牙周致病菌在内的病原微生物的感染机率大大增加。患者长期使用的免疫抑制剂他克莫斯胶囊，在体内可抑制原发性抗体对T细胞依赖性抗原反应和抗原对B细胞增殖的刺激作用及免疫球蛋白的产生。另一种药物吗替麦考酚酯在体内的代谢产物麦考酚酸通过抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶阻止鸟嘌呤的合成，选择性地抑制T淋巴细胞和B淋巴细胞的增生，从而发挥免疫抑制作用。
除此之外，健康大鼠口服他克莫司3个月会导致大鼠骨质疏松，但其机制不明。肝移植患者最常见的病因为肝硬化，易发生于中老年。一项对平均年龄为57.6岁肝移植患者进行的调查显示：肝移植导致的牙周疾病中，22%的病人出现牙龈增生，50%左右的病人表现为牙龈退缩，34%的病人出现了牙齿移位。
本例患者由于“先天性胆道淤积”而进行肝移植手术，服用免疫抑制剂。年龄较小，属于替牙期，即口腔颌面部第2个生长发育的高峰期，颌骨发育和改建的潜能都比较大。口腔卫生差，牙周炎病程进展迅速，牙槽骨吸收致骨量迅速丢失。但排异反应是患者术后首选控制的并发症，不能因为牙周问题停止患者的免疫抑制治疗。适当调整用药使病情得到短期控制，牙周基础治疗无法逆转疾病进程，并最终出现牙齿松动、脱落。本病例患者临床表现主要是牙龈肿痛，坏死，瘘管形成，牙齿松动。影像学表现为快速的牙槽骨吸收。
本病需与侵袭性牙周炎、系统性疾病、艾滋病等引起牙槽骨重度吸收的疾病相鉴别。侵袭性牙周炎主要发生于青春期前后，且主要累及牙根邻面，具有家族聚集性，牙周组织的破坏程度与局部刺激物的量不成比例。本病中牙槽骨的吸收累及牙根的各个面，无家族史，口腔卫生状况较差，且其有肝移植及免疫抑制剂的病史；亦需与一些能导致重度牙周炎的系统疾病相鉴别，但这些疾病大多具有其他明显的临床症状。如掌趾角化-牙周破坏综合征，会出现手掌和脚掌部位的皮肤过度角化，皲裂和脱屑，有的还伴有硬脑膜的异位钙化。
艾滋病还会出现线形龈红斑、白色念珠菌感染、复发性溃疡，以及晚期的Kaposi肉瘤。Down综合征还伴有发育迟缓和智力低下。一些血液系统疾病会有白细胞及粒细胞的异常等。一般认为，免疫抑制剂的使用和移植前预防措施的缺失是导致移植后口腔疾病的主要病因。本例患者自就诊起，牙槽骨迅速吸收，牙周治疗收效甚微，提示需服用免疫抑制剂的患者术前与术后均需提高对口腔卫生的重视。
