一例后颅窝肿瘤术后并发巨舌症致上呼吸道梗阻病例分析
患者，男，39岁，拟行第四脑室肿瘤切除术。术前检查无特殊。静注咪达唑仑6mg、丙泊酚100mg、罗库溴铵80mg、舒芬太尼35μg麻醉诱导，经口气管插管，静-吸复合维持麻醉，患者为俯卧颈曲头低位。分离延髓前端背外侧部肿瘤时，IBP骤升至240/125mmHg，HR160次/分。加深麻醉，静注艾司洛尔10mg，HR、BP无明显改善。暂停手术，5min后恢复正常。继续手术再次出现HR增快，BP骤升，反复波动持续约40min。手术持续2h。
术毕发现患者口唇红肿，颜面部轻度肿胀。20min后患者完全清醒，脱氧观察15min后拔管，随即出现呼吸困难、躁动，SpO2降至80%。经面罩正压通气不能缓解缺氧。静注丙泊酚100mg，可视喉镜下发现舌体及咽部肿胀明显，无法辨认会厌及声门。盲探插管成功，10min后患者意识恢复，自主呼吸，吸空气SpO2 98%，带管送回神经外科重症监护室。24h后拔除气管导管，患者再次出现上呼吸道梗阻、缺氧症状，立即行床旁环甲膜切开术。舌体及口咽部肿胀持续10d，2个月后封闭气管造口。患者无饮水呛咳、声音嘶哑、舌体麻痹等症状。
讨论
巨舌症是后颅窝手术后罕见而危险的并发症，患者术后即刻或数小时内出现咽部水肿和舌体肿胀，舌体肿胀严重者往往无法闭口，导致严重的上呼吸道梗阻，困难气管插管，甚至威胁生命。巨舌症还可见于腭部手术患者，其发病机制目前尚不确切。McAllister首先报道了后颅窝术后巨舌症，并认为是由于颈部过度屈曲堵塞颈内静脉以及气管导管压迫舌根，舌体静脉回流受阻所致。第四脑室底部与脑干内支配咽部和舌体的神经核团以及血管加压中枢毗邻。有作者认为后颅窝肿瘤浸润压迫或手术探查可能会引起脑干内神经冲动发放异常增加，导致口咽部水肿形成，类似于神经源性肺水肿。
Iwuchukwu等认为延髓内调控血管张力的核团如Roller核团受损致舌体血管床扩张也可导致舌体肿胀。本例患者术中为俯卧颈曲头低位，手术结束时口唇红肿，颜面部轻度肿胀，提示术中可能存在颈内静脉堵塞。术中分离肿瘤时BP、HR剧烈波动，提示脑干受操作影响较大，但患者术后无声音嘶哑、舌体麻痹等症状，因此神经核团受损致口咽部肌肉麻痹引起上呼吸道梗阻的可能性较小。
术中BP升高伴有颈内静脉回流受阻可能诱发口咽部液体潴留，另外脑干内神经核团受损引起的舌体血管床扩张和舌动脉受压后的缺血-再灌注损伤也可能参与本例发病。后颅窝手术患者首选经鼻气管插管，避免对舌动静脉压迫；避免颈部极度屈曲，保持颏部与胸骨、下颌骨与锁骨间距离大于两横指。手术时间长，术中生命体征波动明显或术后口面部肿胀患者，需谨慎拔管。拔管前行漏气试验，用喉镜或纤支镜检查有无口咽部水肿，应使用换管器协助拔管，并备好困难气管插管器具。
