抗病毒药所致Cotard综合征病例分析
伐昔洛韦（Valacyclovir）是一种常用抗病毒药，用于治疗带状疱疹。该药经由肾脏排泄，用药前须评估肾功能，以确定适宜的用量，而神经毒性是伐昔洛韦剂量不当时的罕见而严重的不良反应。
一项发表于Prim Care Companion CNS Disord的个案报告中，一例双侧肾细胞癌（RCC）患者正在接受家庭血液透析，由于伐昔洛韦剂量不当而发生Cotard综合征。研究者希望通过本病例增进医务人员对伐昔洛韦神经精神不良反应，以及Cotard综合征的了解。
病例
患者A，女性，55岁，罹患双侧RCC，既往曾有焦虑病史，无其他精神障碍史，因精神状态改变被送入急诊，表现为莫名大笑、舞蹈及尖叫，声称「我在天堂里了」。
患者家人反映，患者于就诊当天上午出现精神异常，既往从未有过类似表现。评估过程中，患者人物定向力完整，但时间及地点定向力受损；认为自己已经死去，目前身在天堂；否认任何不适主诉，否认幻听、幻视、自杀及杀人观念。
躯体检查提示肾功能不全，血尿素氮及肌酐升高；脑电图异常，提示中重度弥漫性脑病，无局灶、偏侧及癫痫样放电。进一步了解病史后得知，就诊前患者正在使用伐昔洛韦治疗带状疱疹，剂量为1000mg tid。考虑到患者的RCC病史，伐昔洛韦的剂量应相应调整至500mg/d。
患者立即接受血液透析，并连续3天接受了透析，每次4个小时。第2天，患者的精神症状显著改善，虚无妄想消失；第3天，患者的精神状态即完全恢复至基线水平。
讨论
伐昔洛韦是另一种常用抗病毒药阿昔洛韦的L-缬氨酸酯前药。阿昔洛韦在体内氧化代谢为9-羧甲氧甲酯鸟嘌呤（9-CMMG），该物质可穿透血脑屏障，抑制线粒体DNA聚合酶活性，导致线粒体毒性，并最终增加尿毒症毒性（uremic toxicity）。高龄及肾功能不全者更容易出现神经毒性反应，而4小时的透析可使血中9-CMMG水平下降64%，进而降低其毒性。
1882年，Cotard综合征由Jules Cotard首次报告。该综合征的常见临床表现包括显著的虚无妄想、焦虑、激越及感知觉损害。该综合征并非ICD及DSM的正式诊断条目，但可归入妄想性障碍（F22*及297.1）。目前针对该综合征的个案报告仅有200例左右，平均起病年龄为52岁，女性多于男性，抑郁和焦虑属于高危因素。针对该综合征的发生机制，目前有多种假说，如有研究者认为，患者前岛叶皮质体积下降，而该脑区与内感性知觉相关。Cotard综合征可能与多种疾病有关，包括躯体及精神疾病，临床中需要全面了解病史，以制定恰当的治疗方案。
本病例中，患者因药物中毒出现了罕见的神经精神表现。对于临床医师而言，一旦患者出现急骤发作的神经精神症状，尤其是存在肾功能不全等背景因素，也应考虑到类似的可能性，真正全面完善病史采集及鉴别诊断，而非简单地将“排除躯体疾病或药物所致”作为例行程序。
文献索引：Kassam AS, Cunningham EA. Cotard syndrome resulting from valacyclovir toxicity. Prim Care Companion CNS Disord. 2018;20(1):17l02143.
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