数字化全口义齿三维笑设计病例报告
全口义齿修复是口腔修复学中的重要组成部分，其制作方式可利用CAD/CAM来完成。姚江武等完成国内首例数字化全口义齿的制作，获得良好效果。全口义齿制作的新理念：包括引入数字化的设计及制造；提高治疗的预期；减少复诊次数；提高材料的生物相容性；通过虚拟评价，改变工作流程，减少费用等等。
在数字化全口义齿制作流程中，试排牙是其中的一个重要步骤，可能影响后期全口义齿完美修复。随着数字化排牙以及三维数字化笑设计的应用，完成虚拟试排牙成为一种可能。本文将介绍1例运用创新性的虚拟试排牙和全口义齿三维数字化笑设计方法（three-dimensional digital smile design，3-D DSD）的修复病例，现报告如下。
1.病例资料
患者，刘某，女，主诉：要求重新修复上下缺失牙。现病史：患者3年前曾于我院行上下颌全口义齿修复，近来自觉咀嚼效率低，义齿易脱落，且不美观要求重新制作。既往史：高血压10年。未发现药物过敏。口内检查：硬上颌余留17和27，完善根管治疗后，金属根帽修复。下颌34和35残根，完善根管治疗后，玻璃离子充填（图1）。全口牙列缺失，牙槽嵴较丰满。戴用旧义齿3年余，固位和稳定情况差。CBCT示双侧关节，前间隙变宽，后间隙变窄。诊断：全口牙列缺损。治疗计划：患者不考虑种植修复，经与患者沟通后制作数字化全口覆盖义齿。
图1 术前口内照。A：术前上颌正面照；B：术前下颌正面照
2.检查患者口内情况制取初印模（Heraeus，德国）。
3.根据初印模制作个别托盘（Organical8C，德国）。
4.聚醚材料制取上下颌功能印模（3M，美国），使用相同的印模托盘作为咬合记录的记录基准。安装哥特式弓（Amann-Girrbach，德国），确定垂直距离和正中关系。
5.上颌制作蜡堤，重新安装上颌印模托盘在口中，并对齐上颌牙合平面平行于鼻翼耳平面和瞳孔连线。标记中线，上唇线和尖牙的位置，并使用上颌印模托盘进行面弓记录，转移上Girrbach Artex全可调牙合架（Amann-Girrbach，德国）。
6.通过Ceramill Mind（Amann-Girrbach，德国）和inlabSW15.0（Sinora，德国）完成CAD/CAM全口义齿数字化笑设计流程
6.1拍摄患者正面照片，要求摄片范围包括耳朵，笑时暴露口内蜡堤，选用单色背景，竖版照片（jpg格式）。
6.2技工扫描仪（Amann-Girrbach，德国）扫描上下颌模型以及咬合蜡堤记录，使其成为数字化模型（图2A～C）。
6.3Ceramill Mind软件完成计算机辅助设计虚拟排牙（图2D）。
6.4以Stereolithography（STL）格式导出上下颌模型、蜡堤以及上下颌虚拟排牙的义齿。
图2 数字化模型及虚拟排牙。A：上颌数字化模型；B：下颌数字化模型；C：上下颌蜡堤；D：虚拟排牙
6.53-D DSD：设计前，采集患者愉快笑的正面照片，将术前照片和储存的上下颌模型、蜡堤以及上下颌虚拟排牙完成的义齿导入inlabSW15.0软件，激活笑的设计功能。将术前采集的人物图像与虚拟的头像进行匹配：包括左右外眼眦点、鼻尖点、左右耳垂点、左右下颌角点、左右口角点和颏点，并测量患者瞳孔之间的距离。电脑自动生成三维虚拟头像（图3）。
图3 人物图像与虚拟头像进行匹配
6.6三维安放全口义齿的位置：手动匹配蜡堤后，三维安放全口义齿的位置。水平向：上颌义齿中切牙切缘置于上颌蜡堤切缘，并与之平行，侧切牙切缘离开蜡堤切缘1mm，尖牙切缘与上颌蜡堤切缘平面相平；垂直向：上颌义齿牙合平面，平行于鼻翼耳平面，鼻翼与上颌中切牙连线垂直于牙合平面；前后向：上颌义齿中切牙前缘与蜡堤前缘一致（图4）。
图4 三维安放全口义齿位置。A：手动匹配蜡堤图；B：水平向放置义齿；C：垂直向及前后向放置义齿；D：牙合平面平行瞳孔连线
6.7不同角度旋转检查，最后在虚拟图像中完成3-DDSD（图5）。
图5三维数字化笑设计虚拟图像。A：笑设计（正面观）；B：笑设计（右侧观）；C：笑设计（左侧观）；D：虚拟试排牙与常规试排牙对比
7.约诊患者确认虚拟试排牙，而后研磨CeramillD-Wax蜡型（Amann-Girrbach，德国）和Acrylicteeth人工牙（Heraeus，德国）组织面。8常规试排牙，患者满意。9充胶，完成戴牙（图6）。
图6 上下颌义齿完成及口内咬合照。A：口内咬合照；B：充胶完成上颌义齿；C：充胶完成下颌义齿
8.结果
数字化笑设计和虚拟排牙检查：颌位关系正常；正中咬合时，观察面下1/3与全面协调，上下唇关系及鼻唇沟、颏唇沟深浅度合适；咬合时上下牙密切接触及基托密合；虚拟牙合架运动时人工牙有三点接触；人工牙的大小和形态协调。上前牙中线与人的中线一致。前牙的连线与瞳孔连线平行，上唇下显露的切缘在2～4mm范围内，唇部丰满度尚佳。常规试排牙检查同前一致：蜡基托平稳；患者发“F”和“Z”音清晰，言语自然流畅（表1）。数字化三维笑设计结合虚拟试排牙技术可达到常规试排牙的效果。
表1 常规试排牙与数字化笑设计和虚拟排牙检查内容对比
