良性阵发性位置性眩晕误诊为颈椎病病例分析
良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是当头部运动到某一特定位置时所诱发的短暂的眩晕，并伴有眼震和自主神经症状，是前庭周围性眩晕最常见的一种。因其老年人多见，且由头颈活动诱发，易误诊为颈椎病。本研究报道2例误诊时间比较长的典型病例，结合文献阐明其特征，以提高对本病的认识，减少误诊误治。
临床资料
病例1：患者，女，59岁，于37年前被牛撞击摔到，当时无昏迷，多处皮肤擦伤，四肢均可活动，无头痛、头晕，未行特殊治疗。几天后夜间翻身时突然出现头晕，视物旋转，持续十几秒后消失，以后每于翻身或平卧位出现阵发性头晕，视物旋转，伴恶心，偶有呕吐，非喷射性，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，无明显丛集期，侧卧好转，行走时左右转头也可诱发头晕，持续约数秒钟到数分钟后缓解，伴随头部不适、不敢活动，无其他后遗症状。每天均发作多次，就诊于当地医院，行颈椎X线片检查示颈椎间盘突出，诊断为颈椎病，考虑为外伤引起，经口服药物及牵引等治疗持续10余天缓解。以后每年发作5~8次，均与头位活动有关，每次持续10~20d不等，多次行颈椎X线片、颈椎CT、MRI示颈椎间盘突出、颈椎骨质增生，行牵引、按摩、理疗及口服药物等综合治疗好转。2017年10月25日头晕较前明显加重，平卧、左侧卧位时头晕发作，伴恶心、呕吐。头晕发作时无耳鸣、耳阻塞感及听力减退，偶有心慌，无胸痛、胸闷，无头痛、四肢无力等，就诊于当地医院，头颅MRI、MRA等检查诊为颈椎病、椎基底动脉供血不足，给予输液治疗（具体治疗不详），3d后病情无好转，随就诊于本院，神经系统检查无明显阳性体征，行Dix-Hallpihe试验和Roll-test试验，诊断为左后半规管及水平半规管BPPV，采用epley手法复位和Barbecue翻滚法复位7次头晕消失，正常生活，随访6个月无复发。
病例2：患者，男，56岁，发作性眩晕3年，有高血压病史8年，糖尿病史5年，血压、血糖控制较好。3年前劳累后低头时突然出现眩晕，持续十几秒消失，后翻身时也出现类似症状，行走、坐位、站立均无头晕，到当地医院行颈椎CT示颈椎病，经口服药物、牵引、针灸等治疗逐渐好转。1年前又出现类似症状，到当地医院行头颅MRI、MRA等检查示腔隙性脑梗死、左侧椎动脉较右侧细，诊断为椎基底动脉供血不足、颈椎病、脑梗死，住院治疗十几天好转出院，3年来发作5次，均经输液、按摩等综合治疗好转。3个月前连续饮酒后早晨起床时突然出现眩晕，伴恶心、呕吐、出汗，到当地医院行头颅MRI示腔隙性脑梗死，颈椎MRI示颈椎间盘突出、左侧椎动脉孔较右侧小，CTA示左侧椎动脉较右侧细，诊断为脑梗死、颈椎病，经输液治疗无好转且血压较前升高到180/110mmHg（1mmHg=0.133kPa），患者佩戴颈托在家人搀扶下到本院，紧张、焦虑，神经系统检查无明显阳性体征，行Dix-Hallpihe试验和Roll-test试验，诊断为双侧后半规管BPPV，采用epley手法行左后半规管BPPV复位，复位后患者恶心、呕吐明显，给予胃复安10mg肌肉注射后逐渐缓解，休息30min后行右后半规管BPPV复位一次，头晕、恶心、呕吐立即消失，并给予健康教育，解释病情，患者紧张、焦虑消失，血压较前平稳，随访至今无复发。
讨论
BPPV是一种临床上常见的周围性前庭疾病，是最常见的源于内耳的眩晕病。当头部运动到某一特定位置时诱发短暂的眩晕，持续数秒或数十秒不等，在短暂眩晕发作后可有持续性头晕、漂浮或不稳的感觉，可伴有自主神经症状，除非继发于其他疾病，一般不伴有听力障碍或神经系统症状。该病具有自限性，复发率高，其复发率为20%~30%，10年复发率高达50%。常累及的半规管为后半规管（占85%~90%），其次为水平半规管（占5%~10%），最少受累的是上半规管（占2%）。可见于各年龄段，老年人多见，Hilton发现发病的高峰年龄在60~70岁之间，女性发病率是男性的2倍，高血压、偏头痛、高脂血症、糖尿病、骨质疏松均是该病的好发因素。
BPPV于头部活动诱发，因多为老年人，且头、颈部CT或MRI多有颈椎骨质增生、颈椎间盘突出、腔隙性脑梗死等易误诊为椎基底动脉供血不足、颈椎病、脑供血不足等。郭权来等利用计算机检索1979年1月~2016年9月CNKI、VIP、CBM及万方数据库的文献发现，BPPV误诊的疾病：后循环缺血或短暂性脑缺血发作占首位为24.58%，颈椎病居第二位为21.80%，椎基底动脉供血不足居第三位占19.09%。颈椎是联通人体与大脑的枢纽，包含着很多可能与头晕相关的结构，如颈动脉、椎动脉、颈动脉窦、深感觉传导束、交感神经丛等。而且，大家都有一种很直观的生活体验：当我们出现头晕眩晕时，活动头部会使头晕不适的症状加重，于是，很多患者和医生很自然的会将头晕（眩晕）的发作归罪于颈椎病，很多患者首诊于骨科。几乎各种头晕都会引起颈部肌肉僵硬、肌张力高、痉挛等，这是人体对反射的保护作用，中老年人几乎都有颈椎退行性病变，不能将这些年龄相关的疾病都误认为病因。
颈性眩晕的发病机制有3个假说：（1）交感神经假说：具体指颈椎骨质增生刺激了包绕椎动脉的交感神经丛，交感受刺激后引起椎动脉收缩或局部压迫椎动脉后导致后循环缺血、缺氧，致使临床出现眩晕发作。然而后来的研究均未能证明存在交感神经或血管的改变，因此，此学说目前已被国外的学术界淘汰；（2）深感觉传入假说：颈部深感觉感受器、关节感受器经颈后根与前庭发生联系，影响协调和姿势调整，而非骨质压迫脊髓及神经所致；（3）血管假说：是指转头使椎动脉受压导致后循环供血明显下降，出现一过性症状。其诊断标准极其严格，必须满足以下条件：（1）头部正中位时血管显影正常；（2）转颈后血管造影确实看到压迫，血流中断；（3）TCD监测椎动脉以后的血管如基底动脉或大脑后动脉，在转颈前血流正常，转颈后血流中断，血流中断一直持续至头位恢复至正中位压迫解除时，血流恢复时比基础血流约增加10%；（4）强调与转颈、血流中断一致的临床症状：转颈前无症状，转颈后出现症状，症状一直持续至头恢复至正中位，血流恢复时症状才消失；（5）强调临床症状除了晕，还应有其他脑干小脑症状如意识下降、视力模糊、言语含糊、跌倒、肢体麻木无力等。
按照这样的诊断标准，韩国8家中心连续3年共收集到21例患者，也就是每家中心一年也不到1个，从中可以看出这样的病例实属罕见。早在2001年和2006年颈性眩晕、椎基底动脉供血不足的概念已不再推荐使用，大量流行病学研究发现颈椎病、脑供血不足并不是头晕（眩晕）的主要原因，BPPV、梅尼埃病、前庭神经炎、前庭性偏头痛、突发性耳聋伴头晕为最常见的5种眩晕类疾病。国内专家也呼吁应该淘汰颈性头晕或颈性眩晕的诊断概念。头晕相关疾病表现各异、病因复杂，分布在不同学科，诊疗不规范，严重影响患者身体健康和生活质量。因此，对头晕（眩晕）患者，需及早转诊神经内科、耳鼻喉科、眩晕专科，以早期确诊，及时治疗，减轻患者的痛苦、缩短就医时间，避免医疗资源的浪费。
