一例莱姆病误诊为病毒性脑膜炎病例分析
病例资料
患者男，17岁，美裔。因头痛7d、发热4d，于2013年8月16日收人上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科。
患者入院前7d突发剧烈头痛，伴恶心，无呕吐，自行服用止痛药物无效。至某医院检查血常规、生物化学指标均无异常；
脑脊液检查示：糖2.81 mmol/L，氯化物129 mmol/L，蛋白500 mg/L，细胞数15X106/L。
拟诊：病毒性脑膜炎。
治疗：予阿昔洛韦抗病毒、甘露醇降颅内压治疗。患者入院前5d头痛未缓解，出现呕吐。
入院前4d出现发热，体温最高达38.7℃，同时出现左侧面部及肢体麻木。
入院前3d转至某三甲医院神经内科，行头颅低场强磁共振脑静脉窦血管成像（MRV)及头颅数字减影血管造影（DSA)，均未发现异常，考虑病毒性脑膜炎，继续抗病毒、降颅内压治疗，但头痛、发热及左侧面部肢体麻木未改善，为进一步诊治转至上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科。
发病过程中，患者无视物模糊、头晕、黑朦等表现，既往有克罗恩病史，经美国当地医院治疗病情稳定，目前每日仍服用柳氮磺胺吡啶、泼尼松龙、奥美拉唑及英夫利昔。自诉2周前由美国至中国上海旅游，期间未至山林、郊区游玩。
入院体格检查：体温38℃，神清，精神稍萎靡，全身皮肤未见皮疹、瘀斑。颈稍抵抗，心肺听诊无特殊，腹平软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力正常，神经系统检查未见阳性体征。
实验室检查：血白细胞计数8.60X109/L，中性粒细胞计数4.55X109/L，酸性粒细胞计数0.6X106/L；血清支原体、甲型流感病毒、乙型流感病毒、军团菌、Q热立克次体、肺炎衣原体、腺病毒抗体均阴性；红细胞沉降率40 mm/1h；EB病毒-IgM20.50 U/mL。
脑脊液检查示：细胞数5.0X106/L、蛋白779 mg/L、氯化物121.0 mmol/L、糖3.0 mmol/L，脑脊液新型乳胶凝集试验、脑脊液真菌及细菌培养均阴性，脑脊液压力1750cmH2O（25cmH2O=0.098kPa)神经内科会诊排除颅内动静脉血管病变。
追问病史，患者长期生活于美国某城镇，其住处周围有大片森林环绕，但患者未至森林深处游玩，结合患者症状、体征及相关实验室检查，考虑莱姆病可能。
于入院后3d送血清标本至上海市CDC检测，结果为莱姆病螺旋体IgM抗体阳性，第2天复检仍呈阳性，故确诊莱姆病。每日静脉予青霉素2000万U、地塞米松5mg及相关对症治疗，d后患者病情明显好转，体温恢复正常，头痛完全缓解，左侧面部及肢体麻木感完全消失，返回美国继续抗感染治疗。
讨论
莱姆病是由伯氏疏螺旋体所致的自然疫源性疾病，又称莱姆疏螺旋体病。经蜱媒叮咬后螺旋体可接种于宿主皮肤，3〜32d后，从皮肤向外游走并在淋巴中蔓延，或经血流向脏器播散。
临床上莱姆病分为3期，相互重合，多数患者并非3期均具备，无症状者亦可发生血清阳转，通常以游走性红斑及相关症状开始（1期），有时数周或数月后继以神经或心脏症候出现（期），再经数周或数年后出现关节炎（期）该患者发病前1周尚在美国家中，且住宅周围有大片森林环绕等，因该病有一定潜伏期，考虑为国外输人型患者，为临床1期。国外一项莱姆病临床调查显示，89%的患者可出现游走性红斑，3%的患者伴有神经系统受累。
本例患者有克罗恩病，长期服用激素和免疫抑制药物，未出现游走性红斑；且发病时以头痛、发热为主，结合脑脊液检查结果，以及出现呕吐、颈抵抗等症状，好发时间与病毒性脑膜炎相吻合，故诊断为病毒性脑膜炎。
然而莱姆病神经症候另一临床表现，即左侧肢体及左侧面部麻木，给临床医师诊断提供思路。临床2期莱姆病的治疗为每日应用青霉素2000万U，疗程14〜28d。
莱姆病的实验室诊断及治疗并不复杂，主要在于综合分析患者的流行病学资料、病史特点及临床表现，早期诊断需与其他脑炎、脑膜炎等疾病相鉴别。
