病例分析：这种出血性疾病，千万别误诊为脑梗死
病史概述
73岁女性，因突发颈背部疼痛伴右侧肢体无力3h入当地医院。患者3h前睡眠中突然出现颈背部疼痛，伴右侧肢体灼热感，30min后出现右侧偏身无力，发病1h后右侧上下肢完全不能运动，疼痛、灼热感消失，伴小便潴留，于当地医院急查头CT未见明显异常，初诊脑梗死，拟溶栓治疗，电话远程会诊考虑动脉夹层不排除，未行溶栓治疗，3d后转院。
既往史：既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病，行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后10个月，规律服用阿司匹林肠溶片100mg qd、氯吡格雷75mg qd治疗。无外伤及服用抗凝药物病史。
体格检查：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，右上肢血压116/65 mmHg，左上肢血压111/62 mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾不大，肋下未及。
神经系统查体：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径3mm。右上肢肌力0级，右下肢1级，左侧肢体肌力5级，双侧Babinski征（+），右侧偏身无感觉异常。颈软，无抵抗，双侧Kernig征（-），双侧Bruzinski征（-）。
辅助检查：血常规、电解质、凝血功能、肝肾功能、血肿瘤标志物均未见异常；空腹血糖8.39 mmol/L，糖化血红蛋白6.64%，总胆固醇6.39 mmol/L，低密度脂蛋白4.21 mmol/L。
心电图示：频发房性期前收缩。
入院头颅MRI平扫：未见明显异常。
入院颈椎MRI平扫+增强扫描：颈2～6椎体水平硬膜囊后方见条带状长T1短T2信号，同水平脊髓受压变细，内可见条片状稍长T2信号影（图1）；同水平硬脊膜强化。
腰椎穿刺：测压力70mmH2O，脑脊液无色透明，红细胞计数2×10^6/L，形态正常。
图1 入院后首次颈椎磁共振平扫+增强扫描
注：颈2～6椎体水平硬膜囊后方见条带状长T1短T2信号（红色箭头示），同水平脊髓受压变细，内条片状稍长T2信号影
入院诊断：
脊髓硬膜下出血
脂代谢紊乱
冠状动脉粥样硬化性心脏病
诊疗经过：结合患者临床表现及辅助检查结果，考虑诊断高颈段脊髓硬膜下出血，给予对症治疗，卧床休息，并将双抗改为单独应用氯吡格雷75mgqd继续治疗。发病13d后复查颈椎磁共振平扫+增强扫描，病变较前有所缩小，脊髓受压水肿减轻，原脊髓后方血肿基本消失（图2）。出院后10个月电话随访，患者右侧肢体肌力有所恢复，但仍需借助拐杖行走，无感觉异常。
图2 复查颈椎磁共振平扫+增强扫描
注：与入院时磁共振图像相比，脊髓受压水肿减轻，原脊髓后方血肿基本消失
讨论
脊髓血供丰富，侧支循环多，且高血压、动脉硬化较少累及脊髓血管，故脊髓血管病远较脑血管病少见，而其中出血性更少。脊髓硬膜下血肿与脊髓出血首发症状学上较难以区分，均多为剧烈神经根痛，随后出现运动或感觉及自主神经功能障碍，相对于髓内出血更易出现偏侧肢体症状。
本例患者疼痛时间持续较短，持续时间1h左右，同时迅速出现肢体瘫痪等症状，无脊髓出血典型的感觉异常，查体无感觉平面，可能与患者出血较少及出血位于硬膜外有关。脊髓丘脑束走行于脊髓前内侧，而本例患者血肿位于脊髓后侧，未累及感觉传导通路，临床医师应注意与动脉夹层所致缺血性脑血管病相鉴别，以免误诊或漏诊。
动脉夹层导致的脑梗死多由于颈部外伤或过度活动后引起疼痛，部分为自发性，是青年卒中的常见原因。本例患者早期出现不完全截瘫表现，是重要的鉴别要点。
脊髓硬膜下血肿最常见的病因为外伤和脊髓血管畸形，少部分与腰椎穿刺术、针灸、血友病、Ⅺ因子缺乏症、高血压、心力衰竭、动脉粥样硬化、脊髓空洞症、脊髓外伤、脊髓蛛网膜炎和脊髓肿瘤有关，罕有报道与抗血小板聚集或抗凝治疗有关。
本例病例报道患者为老年女性，规律服用双联抗血小板药物10个月余，无脊髓血管畸形、外伤史等其他常见的脊髓硬膜下血肿原因，考虑为PCI术后长期服用双抗药物治疗导致。
氯吡格雷联合阿司匹林与阿司匹林单独治疗急性非致残性脑血管事件高危人群研究（CHANCE）的发表使得越来越多的缺血性脑血管病患者使用早期双抗治疗，但是目前临床上有双抗扩大化、长期化趋势。既往研究证实长期使用双抗治疗有增加出血性事件风险，因此在缺血性卒中患者的长期二级预防过程中，应该注意适合双抗治疗患者的出血风险，注意监测。
