面部先天性浸润性脂肪增殖症伴发癫痫病例报告-2
2. 讨论
面部先天性浸润性脂肪增殖症由Slavin等于1983年首次报道，由于此病罕见，目前缺乏相关多中心性临床研究。根据文献报道，总结面部先天性浸润性脂肪增殖症主要有以下临床特点。1）发病无明显性别差异；2）多出生时即被发现；3）左侧较为多见，面下2/3最易累及；4）可伴有同侧面骨如上颌骨、下颌骨、颧骨等的增生；5）其他伴发病变：牙根发育迟缓、恒牙早萌，颅内病变如巨颅症、脑室变大等，皮肤色素痣及黏膜神经瘤等；6）病变随着年龄增长而变大，青春期后仍然存在继续生长的现象。面部先天性浸润性脂肪增殖症的病因及发病机制尚不明确，推测可能与神经嵴细胞的发育异常有关。
头颈部脂肪组织及骨的发育来源于胚胎期神经嵴细胞的迁徙分化，神经嵴细胞任何质或量的改变均会引起相应组织或器官的病变。研究表明，在生长发育过程中神经嵴起源的前脂肪细胞比例有所下降，取而代之的是不明起源的前脂肪细胞，提示脂肪组织表达异常可能是一种多因素、多阶段的病变。Tracy等报道的病例中病变组织内血小板衍生生长因子受体表达阳性。研究表明，血管周细胞也表达血小板衍生生长因子受体，而血管周细胞是出生后脂肪组织的可能来源之一，提示面部浸润性脂肪增殖症可能与血管周细胞异常有关。
Maclellan等对6例面部先天性浸润性脂肪增殖症患者的病变组织进行检测，发现PI3KCA基因存在突变，PI3K/AKT信号通路可调节脂肪细胞、骨骼肌细胞、上皮细胞、成骨细胞等多种细胞的生长。研究表明，PI3K/AKT信号通路与巨颅症、Proteus综合征、CLOVES综合征、偏侧肥大多发性脂肪瘤病、纤维脂肪过度增长、巨指症等过度生长性疾病的发生存在相关性，由此推断面部先天性浸润性脂肪增殖症的发生可能与PI3K/AKT信号通路异常有关，但是具体分子机制目前尚缺乏相关研究。本例患儿出生后发现癫痫，但并未发现癫痫常见诱因如脑外伤、热性惊厥、中枢神经系统感染等表现，可能与脑皮质发育异常有关。
研究表明，脑皮质发育异常与AKT3异常有关，这提示面部先天性浸润性脂肪增殖症可能仅仅是胚胎时期某个或某些基因突变或缺失造成头面部发育异常表现的一部分。面部先天性浸润性脂肪增殖症的诊断需密切结合患者的临床表现、影像学资料、病理检查，以排除脉管畸形、血管畸形等常见颌面部先天性病变，同时注意与过度生长性疾病如神经皮肤综合征、CLOVES综合征、Proteus综合征等鉴别。
面部先天性浸润性脂肪增殖症伴发癫痫等神经症状者需注意与神经皮肤综合征鉴别。
神经皮肤综合征即斑痣性错构瘤病，是一组起源于外胚层的组织器官发育异常，是一种遗传性先天发育异常疾病，神经和皮肤同时患病，临床表现为神经纤维瘤病、结节性硬化、脑颜面血管瘤综合征等。脑颜面血管瘤综合征主要表现为三叉神经分布的颜面部红色斑片，多出生时发现，伴发癫痫、智力减退、对侧偏瘫、青光眼等症状。面部先天性浸润性脂肪增殖症影像学上多为软组织内脂肪密度占位影，界不清，累及周围肌肉、腺体等组织，可伴发邻近颌骨增生、牙根发育迟缓等现象。病理学上常表现为无包膜的成熟的脂肪组织，浸润周围组织，无脂肪母细胞，无恶变征像，镜下容易混淆的有脂肪母细胞瘤、分化程度高的脂肪肉瘤。其中脂肪母细胞瘤的组织形态与胚胎期脂肪组织相似，呈分叶状，可见脂肪母细胞；而脂肪肉瘤镜下可见细胞多形性及核异型。
面部先天性浸润性脂肪增殖症的治疗较为困难，目前尚无有效的药物治疗方法，多采用手术治疗。多数情况下，手术无法完全切除病变组织，术后极易复发，多次手术是否可能导致组织恶变目前尚无报道。Tracy等认为术前术后使用沙利度胺、塞来昔布等抗炎药物可减轻术后炎症反应，减慢复发速度。
目前的治疗主要有两个难点，1）手术治疗难度较大，患者多为婴幼儿，且病变多发生于颜面部，病变组织与周围组织分界不清，手术需兼顾颌面部功能和外形，难以彻底切除；2）由于发病率极低，目前尚缺乏一定的治疗标准。笔者认为该病的治疗应尽量减少对患者生长发育的影响，同时兼顾患者美观，注意心理疏导。
建议对于婴幼儿患者，病变若位于颏部、颊部等无重要血管神经的部位，可选择早期手术治疗，防止病变引起过大的畸形而造成患儿身心健康的损害；病变若涉及腮腺区、舌体、咽旁等有重要血管神经的部位，未引起呼吸困难、咀嚼困难等症状者，根据病变范围评估手术效果，若手术切除不妨碍正常器官发育者可选择早期手术治疗，若手术切除后会影响正常生长发育者建议暂时观察；对于生长发育期的学龄儿童、青少年、成年人，美观成为了急需解决的问题，可考虑根据患者的具体情况多次手术，修整其外形。
综上，面部先天性浸润性脂肪增殖症可能是一种多基因改变的病变，发病病因及机制不明，临床表现复杂，缺乏有效的治疗手段，有待进一步深入研究。
