浅析上唇红唇缺损畸形修复手术方法的选择
红唇是面部重要的组织器官，正常的红唇左右对称，上下唇厚薄协调，具有独特的解剖结构和生理功能，在面部美学上占有重要地位。外伤、肿瘤、发育不良等均可造成红唇缺损畸形，严重影响外观，也常给患者带来巨大的心理压力。口轮匝肌黏膜推进、交叉唇瓣法、舌黏膜瓣均可修复红唇缺损，但常需二次手术断蒂或修整，手术操作及术后护理复杂，给患者带来诸多不便。自2007—2016年，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院整形七科应用蒂位于口角内侧的下唇口轮匝肌黏膜瓣或颊肌黏膜瓣一期修复上唇红唇缺损16例，术后效果良好。现报道如下。
1临床资料
本组共16例患者。男性10例，女性6例；年龄10～46岁，平均21．1岁。采用El轮匝肌黏膜瓣法治疗5例，颊肌黏膜瓣法治疗11例。缺损范围均超过唇长1／3。红唇缺损原因：血管瘤注射治疗8例，外伤3例，红唇萎缩2例，色素痣3例。
2方法
2．1术前准备
术前测量缺损区域距较近一侧口角的最远距离以及纵向宽度，以此设计颊肌或红唇口轮匝肌黏膜瓣的长、宽。嘱患者坐位，根据红唇缺损量和对位红唇自身厚度，结合患者对唇形要求，设计手术切口。
2．2术中操作
以亚甲蓝标记切口线，手术在神经阻滞联合局部浸润麻醉或全身麻醉下进行，如为病变组织，按照标记的范围切开皮肤，完整切除病变组织；如为二期修复，缺损处除瘢痕外无病变组织，不必将瘢痕组织完全切除。对于下唇肥厚的上唇缺损病例，选择口轮匝肌黏膜瓣修复缺损；对于下唇可用组织缺乏、下唇红唇较薄或大面积组织缺损的患者，选择颊肌黏膜瓣法修复缺损。
2．2．1红唇口轮匝肌黏膜瓣法
沿设计线切开黏膜至黏膜下，蒂所在侧的切口向口角内延伸，至上唇干、湿红唇交界线的延长线为止(图1)。唇动脉一般位于红唇黏膜和口轮匝肌之间，距红唇缘3～5mm内走行。于健侧钝性分离唇动脉并结扎。在下唇口轮匝肌浅面、唇动脉深面掀起黏膜瓣，当分离至患侧时，携带少量口轮匝肌，小心剥离并保护血管蒂，同时充分松解周围组织，减少对血管蒂的牵拉限制。沿患侧对位干、湿红唇交界处切开，切口与唇复合组织瓣外侧边缘连接，仔细分离蒂部，形成一个红唇轴型口轮匝肌黏膜复合组织瓣，该组织瓣的蒂部为单一的包含唇动脉的肌肉黏膜蒂(图2)，组织瓣长宽比为2：1。对于唇珠缺损的患者，可将组织瓣对应部位携带较多口轮匝肌增加组织容量，修整后置于唇红中央，形成丰满的唇珠。蒂部松解后，于口角内侧沿红唇弧度无张力状态下转位，保持正常口角形态。所有切口采用5-0可吸收线缝合，视创面出血情况考虑放置引流胶片。手术一期完成。
2．2．2颊肌黏膜瓣法
颊肌黏膜瓣以口角处颊肌与口轮匝肌交界处为蒂，为避免损伤腮腺导管，其上界应在腮腺导管开口下1．0cm，组织瓣的长度可达翼下颌缝，宽度可达1．5—2．5cm(图3)，组织瓣的长宽比可达2．5：1．0～3．0：1．0。根据实际缺损的大小确定颊肌黏膜瓣的长度和宽度，瓣长度一般略大于缺损长度，以减少肌黏膜瓣旋转后蒂部的扭转张力。以往研究表明，颊肌黏膜瓣内存在面动脉前颊支，因此在设计时组织瓣长宽比限制可适当放宽?。以亚甲蓝标记肌黏膜瓣的切取范围。沿标记线切开黏膜、黏膜下层及颊肌，在颊肌的外面、颊筋膜深面疏松结缔组织内掀起组织，形成以面动脉前颊支分支为蒂的颊肌黏膜瓣(蒂在前)，以蒂部为轴，将其旋转覆盖红唇受区。如缺损区与口角颊肌黏膜瓣蒂部之间存有正常红唇组织，则需将其部分或全部切除。根据对侧或对位正常红唇大小、形态和缺损范围，修剪颊肌黏膜瓣的大小和厚度，以形成丰满、对称的红唇。应注意不可修剪太薄，尤其是蒂部，以免影响组织瓣的血运。对于唇珠缺损的患者，可设计一远端较宽的组织瓣增加组织容量，修整后形成饱满的唇珠。如同时合并唇部皮肤的缺损，可同时行游离植皮或皮瓣修复。供区直接拉拢缝合。手术一期完成。
图1口轮匝肌粘膜瓣法切口设计示意图2以下唇动脉为蒂的口轮匝肌粘膜瓣掀起修复上唇缺损示意图3以面动脉前颊支分支为蒂的颊粘膜瓣（蒂在前）设计示意
3结果
本组5例口轮匝肌黏膜瓣和1l例颊肌黏膜瓣患者术后的均血运良好，一期修复后全部成活。术后1周左右患者可恢复正常生活。随访6～24个月，再造红唇饱满对称，口角形态自然，开口无受限，术区瘢痕不明显，上、下唇整体外观改善良好，未见明显手术并发症。所有患者对治疗效果满意。
4典型病例
例1，患者男性，12岁，因上唇左侧近口角处红唇缺损11年人院。11年前曾行血管瘤硬化剂注射治疗，致左侧部分红唇组织萎缩缺损。以左侧口角为蒂，设计口轮匝肌黏膜瓣3．0cmx1．5cm，转移旋转至上唇部缺损区，术后6个月上唇红唇饱满，口角形态自然，无流涎、开口受限等异常现象(图4)。例2，患者男性，19岁，因上唇右侧近口角处红唇缺损18年人院。18年前曾行血管瘤平阳霉素注射治疗，术后右侧部分红唇组织萎缩缺损且伴流涎现象。以右侧口角为蒂，设计右侧颊肌黏膜瓣4．0om×1．5om，转移旋转至上唇缺损区，术后21个月上唇红唇饱满，口角形态自然，无流涎、开口颊肌赫膜瓣受限等异常现象(图5)。
图4典型病例1．12岁男性，口轮匝肌黏膜瓣修复红唇缺损a.术前b.术后10dc.术后6个月图5典型病例2．19岁男性，右侧颊肌黏膜瓣修复红唇缺损a.术前b.术后10dc.术后21个月
5讨论
红唇组织是一种特殊的口腔黏膜，在面部美学中发挥着重要作用。红唇缺损修复应兼顾外形和功能，并最大限度地减轻患者的痛苦，选择合适的供区进行修复，达到外形饱满对称、上下唇厚薄协调、颜色自然且不影响开闭口功能的效果。对于缺损范围小于红唇1／4的小面积缺损，可采用局部推进的方法修复，然而对于大范围红唇缺损，单纯采用局部推进无法完全修复缺损，目前通常采用红唇组织或邻近组织转移进行修复㈨。采用舌瓣、Abbe交叉唇瓣和Kawamoto下唇交叉唇红黏膜瓣修复红唇缺损符合就近取材的原则同，可构建质地和颜色较好的红唇外形，但仍需二期手术断蒂，而且断蒂前的闭嘴和制动，给患者带来极大的不适感，也影响患者的日常进食和言语等功能，这对幼儿患者影响尤甚，应谨慎选择。红唇口轮匝肌黏膜瓣和颊肌黏膜瓣在组织学和解剖学上与红唇缺损组织较为相近，获得的组织瓣活动度大，血运丰富，二者相互补充，可以用于几乎各种类型的红唇缺损，特别是上唇红唇缺损，具有无需二次手术断蒂，患者的手术耐受性和舒适度较高、术后形态自然饱满等优点。
就形态学和组织学结构相似度而言，自身红唇组织和邻近组织无疑是最理想的供区选择。目前也有学者尝试采用红唇组织瓣一期手术修复红唇缺损。1993年，HHu等应用携带下唇动脉／下唇副动脉的岛状瓣一期修复上唇缺损畸形，但由于缺乏伴行静脉导致出现静脉淤血甚至组织瓣坏死。Oki等[8]应用含有局部静脉的下唇动脉岛状瓣一期修复上唇红唇缺损，获得较好的静脉回流，患者红唇形态和功能得到很大改善，但该方法适用范围有限。Oyama等[9]也采用下唇动脉岛状瓣修复上唇红唇缺损，将黏膜下组织和部分口轮匝肌均纳入组织瓣中，提高了移植组织的容量，获得了满意的术后外形和功能。但该方法需在下唇和口角处打隧道，存在影响组织瓣回流、改变口角形态的潜在风险。本术式中，术前可采用Doppler探测对局部唇动脉走行进行预评估，术中在靠近患侧口角处将黏膜组织和部分口轮匝肌联合纳入蒂部，有利于组织瓣的静脉回流，并通过精细操作在不破坏血运的基础上，充分剥离松解，使组织瓣获得良好的转移活动度。本方法特别适用于下唇肥厚的上唇缺损病例。对于下唇可用组织缺乏、下唇红唇较薄或大面积组织缺损的病例，笔者建议选择颊肌黏膜瓣法修复上唇红唇缺损；对于下唇红唇缺损可优先选择颊肌黏膜瓣法修复，以免破坏上唇唇珠结构和自然形态。CRRayner等于1987年首次提出利用口角内侧为蒂的颊肌黏膜瓣修复红唇缺损，IOno等于1997年进一步采用颊肌黏膜瓣修复下唇大范围缺损，但是该方法仍需二次手术修整。笔者采用的口角内侧为蒂的颊肌黏膜瓣，其内含有知名动脉供血和充分的静脉回流支持，解决了复合组织瓣的长宽限制，而且包含眶下神经和面神经分支支配的颊肌，具有良好感觉功能甚至收缩功能，同时也有利于形成饱满的唇部外形。供区一期闭合，术后无需特殊护理，对进食、说话影响较小，口腔卫生的维护得以保证，无需住院治疗，也无需二次手术断蒂，患者舒适度良好。本术式不足之处在于，如缺损处与口角之间存留正常组织，为获得良好的术后外形，常需切除部分正常红唇组织；而且以湿润的颊黏膜组织覆盖红唇，术后早期黏膜表面常常反复脱皮。对于合并白唇缺损的病例，则需联合局部皮瓣进行修复。
综上所述，采用颊肌／红唇口轮匝肌黏膜瓣修复红唇缺损是一种血运可靠、操作简单、治疗周期短的修复方法。对于下唇红唇组织充足的上唇红唇缺损的患者，可选择下唇口轮匝肌黏膜瓣修复；对于下唇组织较薄或下唇红唇大范围缺损的患者，可采用颊肌黏膜瓣法修复。但上述两种方法在应用上也有一定限制，如不适用于合并严重白唇缺损的病例，而且由于黏膜组织在手术及恢复过程中存在某些不可控因素，个别患者可能需要二期手术进一步调整重塑。
参考文献略。
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