一例偏头痛患者出现单侧瞳孔散大病例分析
病例回顾
患者女，50岁，因“头痛10年伴左眼视物模糊5小时”入神经内科。患者既往有头痛病史十余年，位于左侧后枕部为主，严重时累及前额部及眼眶周围疼痛。每年发作3～5次，每次持续数日至半月不等，发作时头痛持续4～72小时不等，呈左侧搏动性头痛，伴有畏光、畏声，发作时不敢活动，发作前无视觉或感觉先兆。
本次因头痛1天后感左眼视物模糊至眼科就诊，发现左眼瞳孔散大，测眼压正常，排除相应眼科疾病，转入神经内科治疗。病程中无恶心、呕吐，无肢体抽搐，无肢体乏力、麻木，无意识丧失。便秘多年，小便无异常，夜间睡眠可。否认其他内科疾病、传染病、药物过敏及输血史。
查体：神志清，认知功能正常，查体配合，左侧瞳孔直径5.0mm，右侧瞳孔直径2.0mm，直接、间接对光反射均存在，眼球各向活动无异常，无眼震，其余颅神经、肌张力、肌力、共济、反射、感觉、脑膜刺激征等检查均无异常。
入院后查血常规、生化全套、凝血系列、免疫系列及甲状腺功能等均无明显异常。腰穿脑脊液压力78 mmH2O，颜色澄清透明，红细胞0×10^6/L，白细胞2×10^6/L，总蛋白195 mg/L，白蛋白137 mg/L，糖定量4.10 mmol/L，氯化物129.3 mmol/L。墨汁染色未找到新型隐球菌。
头颅MRI+TOF-MRA检查提示右侧基底节区少许腔隙灶。眼科会诊测眼压、眼底、光学相干断层扫描（OCT）检查无异常。脑电图检查无异常。
入院后给予生理盐水100ml+地塞米松10mg静滴，3天后瞳孔逐渐恢复，5天后瞳孔直径恢复正常出院。出院1个月及半年随访瞳孔散大无复发。
讨论
神经内、外科及眼科疾病累及眼外肌导致麻痹较为常见，单纯累及眼内肌较为罕见，国内尚罕见类似报道。本例患者有偏头痛病史十年，之前未曾伴发视物模糊及瞳孔散大，本次因头痛发作后伴发视物模糊至眼科就诊发现瞳孔散大，排除眼科疾病后转入神经内科就诊。
神经内科行神经影像学检查排除中脑病变、后交通动脉瘤、痛性眼肌麻痹、颈髓及上胸髓病变等动眼神经及交感神经走行径路明显的颅内外病变，脑电图排除癫痫等疾病，腰穿脑脊液检查排除中枢神经系统感染等疾病。眼科测眼压、眼底及OCT检查结合免疫系列检查结果排除青光眼、伏格特-小柳-原田病等眼科疾病。
良性发作性瞳孔散大于1970年被Hallett和Cogan首次报道，年轻女性多见，多伴发于偏头痛患者，也见于无明显伴发疾病者。瞳孔散大常为单侧性，两眼可交替或同时受累，持续时间从数分钟至数周不等，可自行恢复正常。其机制推测为交感神经活性增强或副交感神经活性减弱造成。病程中可伴有视物模糊。持续时间长者可能出现脑部MRI T2FLAIR及钆增强动眼神经高信号病灶。
本例患者持续时间达3天左右，脑部MRI未发现明确病灶，激素治疗后瞳孔直径逐渐缩小直至恢复正常。应该注意的是激素治疗在本例患者可能干扰了对疾病自然进程的观察，瞳孔最后恢复正常是自然病程还是激素治疗的结果有待于以后的研究进一步验证。
