掌跖角化-牙周破坏综合征病例分析-2
2.讨论
PLS致病机制尚不明确，目前研究多集中于常染色体基因突变、龈下菌斑微生物及免疫功能缺陷等方面。1979年国外学者Haneke等人发现PLS患者组织蛋白酶C（CTSC）基因的突变而导致了该病的发生。该基因定位于常染色体11q14 -q21上，通常表达于掌趾、膝盖、肘关节及口腔角化龈等PLS好发部位的上皮细胞。它能编码溶酶体半胱氨酸蛋白酶，参与机体局部细菌吞噬与破坏作用。CTSC基因的突变可使组织蛋白酶C丧失活性，牙周组织及其他受影响部位的皮肤抗感染能力下降，容易引发局部炎症反应。
本病例中患者的父母及其他成员未见类似的症状。分析原因可能虽然父母表型正常，但双方的常染色体上均携带了致病基因，从而导致其发病。多数研究显示 PLS患者龈下菌群与慢性牙周炎的种类无明显差异。有学者证实PLS患者的牙周袋存在大量的伴放线放线杆菌（Aa），Aa是牙周组织破坏过程中重要的效应因子。此外，PLS患者血清中抗Aa的免疫球蛋白G（IgG）滴度较正常人群显著升高。多数PLS患者的中性粒细胞趋化、吞噬功能存在缺陷，且此类患者的中性粒细胞对葡萄球菌、伴放线放线杆菌的免疫反应强度下降。这些均增加了病损局部对感染的易感性。
PLS牙周破坏发生较早，在乳牙萌出后至4岁前均可发生。乳牙列期间多表现牙龈出血、乳牙早失等症状。待乳牙脱落，牙龈炎症即可消除。即使在牙周破坏的活动期，除牙龈外的剩余口腔黏膜均为正常。恒牙萌出后又经历相似的牙周破坏过程。有研究表明PLS患者在青春期时牙周组织的炎症水平最高，之后随着年龄增长而呈现下降趋势。因此，青春期被认为是PLS牙周治疗的关键时期。
PLS皮损常与牙周病变同期出现。表现为掌趾皮肤粗糙、脱屑，呈边界清晰的过角化状。皮损随着季节变化，冬季最严重，夏季稍缓解；足底的角化有时延伸至跟腱处，亦可能影响眼睑、脸颊、口唇、腿及腋窝等部位，可伴有多汗及臭汗，毛发正常或稀疏。部分患者可能有指（趾）甲营养不良，甲板缺乏光泽，表面横沟等改变。
约1/4的PLS患者容易发生除牙周组织外其他部位的感染。个别病案报道PLS患者伴有硬脑膜的异位钙化或智力低下。因PLS患者的免疫机制受损，机体的多形核白细胞（PMN）吞噬功能低下，病变牙周组织中的细菌会增加PLS患儿罹患细菌性肝脓肿的风险。PLS需要与Haim-Munk综合征、Meleda岛病等疾病相鉴别。其中Haim-Munk综合征亦是由于常染色体组织蛋白酶C基因的突变所致，但该病有末端骨质溶解、手指细长畸形及蜘蛛样指（趾）等特点，且牙周破坏程度不及PLS严重；Meleda岛病则多发生于刚出生的婴幼儿，主要有手掌和足底发红、角化，同时伴有口周红斑，但不涉及牙周病变。
治疗原则：①拔除过于松动的乳恒牙，彻底消除局部细菌、微生物感染。②除常规牙周基础治疗外，每1-2月定期复查，良好的菌斑控制方法及患者的依从性，能较好改善牙周破坏的状况。③牙周袋内置抗生素类缓释剂，在牙周破坏快速进展期，全身使用抗生素，可将牙周袋内细菌维持在一个较低水平；④通过正畸治疗调整余留牙的移位，义齿修复缺失牙。但要特别注意正畸力的大小，及时使用间隙保持器维持乳牙缺失间隙；⑤局部涂擦抗炎抗角化药物，如类固醇、水杨酸类等药膏治疗皮肤角化。
PLS是一种涉及多学科的综合性疾病，需要牙周科、修复科、正畸科、皮肤科等相关科室的密切协作。PLS患者在发病早期即可能出现严重的牙周破坏，易导致乳恒牙的早失。早期的诊断与治疗可防止或减缓牙周炎症与牙槽骨丧失，最大程度上保存患牙的咀嚼和美观功能。
