一例 原发性泪腺导管腺癌病例分析
病例简介
患者，女，76岁，因发现左眼眶内肿物2个月于2012年8月10日于北京同仁医院眼肿瘤科就诊。2个月前患者在外院(医院名称不详)行头颅CT时偶然发现左眼眶内肿物，无眼红、眼痛等不适，至当地医院(医院名称不详)就诊，未予治疗。为求进一步诊治，遂于北京同仁医院就诊。
眼部检查：视力右眼0.5，左眼0.5，矫正视力右眼0.9，左眼0.6；眼压右眼13mmHg(1mmHg=0.133kPa)，左眼14mmHg；双眼眼位正，眼球运动可。左眼外上眶缘处可触及大小约1.0cm×1.0 cm肿物，活动度差，轻触痛。双眼眼前节和眼底检查未见明显异常。
眼眶CT示左侧眼眶外上象限偏颞侧、肌锥内外间隙可见一不规则等高密度影，界清，CT值为33～82HU，体积约10mm×16mm×23 mm，周围各壁骨质连续性好，未见明确异常征象。眼球形态正常，眼环完整；晶状体存在，形态规整；玻璃体密度均匀。眼上下静脉及眼动脉未见明显扩张。各眼外肌及视神经未见明确异常改变。眼睑未见明确异常改变。右侧眼眶形态、密度未见异常。左侧泪腺区占位性病变，建议行MRI检查。
眼眶MRI示：左侧眼球前突，形态正常。左侧泪腺明显增大，大小约1lmm×17mm×14mm，以眶部增大为主，略呈分叶状，病灶信号不均，主体呈等T1等T2信号，内部点状短T1短T2信号影。病灶与外直肌起始部分界不清。与眼球分界不清。增强后病灶轻度不均匀强化。泪腺窝骨质表面光滑，未见明显加深。左眼球内信号未见异常，球后肌锥内外软组织未见异常。视神经信号未见异常，考虑良性病变可能性大，泪腺混合瘤伴局部出血。血常规、尿常规及血生化检查未见异常。患者以左眼眶内占位，性质待查人院。
入院后完善相关检查，经患者同意于2012年10月25日在全身麻醉下行左眼眶内肿物切除术。术后病理检查示左眼眶涎腺型肿瘤，形态符合中度恶性导管癌，部分肿瘤侵及神经，脉管内可见癌栓(图1)。
图1 本例患者肿瘤组织常规病理学检查表现(HF×400) 示左眼眶涎腺型肿瘤，形态符介中度恶性导管癌，部分肿瘤侵及神经，脉管内可见癌栓
免疫组织化学检查结果：GCDFP++，ER-，R-，HER-2++，CK5／6±，CK8／18++，CK+，Vimentin-，CEA弱+，K20-，CK7++，CAl25弱+，TTF-1-和VEGF+(图2)。术后恢复良好，7d后拆线出院。建议转肿瘤科继续治疗，患者及家属拒绝，瞩其定期复诊。密切随访至2012年12月20日未见复发，全身情况良好。
图2 本例患者肿瘤组织免疫组织化学染色结果(DABx400) A： CK 8/18++ B：CK7++
讨论
原发性泪腺导管腺癌不常见，约占泪腺原发性上皮癌的10％。Katz等于1996年首次报道泪腺导管腺癌。国外至今仅有9例原发性泪腺导管腺癌的报道。
涎腺导管癌临床上较少见，但相对泪腺导管癌来说较多见，而泪腺导管癌和涎腺导管癌在组织病理学上表现基本一致。目前泪腺导管腺癌的诊断和治疗等均参考涎腺导管腺癌。涎腺导管癌多发生于中老年男性的腮腺。该肿瘤侵袭性强，发病早期即有局部和远处转移的倾向，且局部复发率高。淋巴结转移较常见，可发生脑、肝脏、肾上腺和肺脏等远处转移，大多数患者于确诊后3年内死亡。本例患者为76岁女性，病程为2个月，无既往肿瘤史。入院后全身检查排除乳腺癌和涎腺癌，未触及淋巴结肿大。
该病的影像学检查主要包括CT、MRI以及PET／CT等，其中CT和MRI检查缺乏特异性，易误诊为良性肿瘤。PET／CT有助于全身受累情况的判断，但由于其费用昂贵，目前尚未普及。本例患者由于经济条件的限制，仅行眼眶CT和MRI检查，根据检查结果考虑良性病变可能性大，造成误诊。
组织病理检查提示，该肿瘤中导管内癌样成分与乳腺的导管癌有相似之处，这也正是它有别于其他涎腺恶性肿瘤之处。导管内癌成分有乳头状、粉刺状和筛孔状结构3种表现。浸润性成分可表现为乳头状或无特殊结构。肿瘤细胞大，核深染并呈多形性，少数可见明显核仁。细胞质中等大小，呈嗜酸性。免疫组织化学染色表现为细胞角蛋白-7、癌胚抗原、上皮膜抗原、巨囊病囊液蛋白、雄激素受体等呈阳性染色，而平滑肌肌动蛋白染色呈阴性。高侵袭力的肿瘤常表现为HER-2／neu阳性染色。若全身检查未发现其他原发性恶性肿瘤，结合组织病理学检查和免疫组织化学染色结果可确诊为泪腺导管腺癌。该肿瘤需与非特异性腺癌、黏液表皮样癌以及腺癌除外多形性腺瘤等疾病相鉴别。
本病例组织病理学符合涎腺导管癌，全身检查排除乳腺癌和涎腺癌，免疫组织化学染色显示GcDFP++，ER-，PR-，HER-2++，CK5／6±，CK8／18++，CK+，Vimentin-，CEA弱+，CK20-，CK7++，CAl25弱+，TTF-1-和VEGF+。与文献报道一致，因此病理组织学诊断为中度恶性泪腺导管腺癌，部分肿瘤侵及神经，脉管内可见癌栓。
由于原发性泪腺导管腺癌侵袭性强和转移复发的高发生率，因此本病治疗主要包括手术完整切除肿瘤、淋巴结清扫和适当放射治疗。化学治疗对全身转移是否有效尚存在争议。随访未见局部复发和转移征象，继续密切随诊中。
