左下颌离体第二前磨牙畸形牙根病例分析
下颌第二前磨牙（FDI系统：35）的正常牙根形态与第一前磨牙相似，单根、扁圆，根尖更圆钝，颊舌径要宽些，没有第一前磨牙根欲分叉的趋势。中国人35平均数：全长20.5 mm根长12.6 mm。一般为单根管，也有0.3%为双根管。本文就临床所遇左下颌第二前磨牙（35）因根管治疗术未能达到疗效预期而拔除、离体畸形牙根完整病例报告如下。
1. 病例报告
患者女，37岁，汉族，自由职业，35龋齿疼痛，在住地诊所没有X线片检查反复根管治疗术3个月有余，进食时仍疼痛难忍，严重影响生活质量，强烈要求拔除患牙。检查：患者精神疲惫，面型左右对称，颌骨无异常；35OD面洞，髓腔空虚，探诊（－﹚，叩诊﹙＋﹚，松动﹙±﹚，颊侧根尖区黏膜充血、压痛、无肿胀。曲面断层全景片示：左下颌骨正常，35牙根异常影像，牙根分叉、尖区模糊透射影（图1）。
诊断为35慢性根尖周炎；在利多卡因局部浸润麻醉下拔除35。离体牙解剖形态35牙冠形态与45基本相似，带表游标卡尺测冠长6 mm，冠宽约5.8 mm，冠厚7.2 mm，全长17 mm，牙根长11 mm；畸形单根，与曲面断层全景片影像存在差异。牙根舌侧面：根干5.5 mm，在根干至根尖方欲分近中根和远中根，在根颊侧没有完全分开，形成根尖1/2“C”型牙根（图2-B）。牙根颊面：有明显纵形凹陷（图2-A）。离体牙X线牙片示：根管从髓底一个根管口发出，至根1/2处分三条根管，分别开口三个根尖孔（图2-C），分别B颊侧、ML近中舌侧、DL远中舌侧。
2. 讨论
35离体牙小于中国人35平均值；牙根形态畸形，有明显外形变异，趋向分叉；颊侧根面沟较深；导致曲面断层全景片图像的重叠和失真。容易影响临床医师判断、误诊。此类病例，在实施拔牙术时应慎重施加旋转力，控制摇动幅度和力度，避免牙根折断。如果折断将会延长手术操作，加重创伤。本例如以正常牙体形态行根管治疗术，易误判实际根管长度，造成根尖口过预备，致使超充填、欠充填、充填不严实而治疗失败。X线片是研究离体牙方法之一。本例35离体牙X线显示髓底一根管发出，中途分三根管，分别开孔根尖部。与有关文献报道相同属Ⅶ型-3根管型。
根管数目多而复杂，根管治疗清理难度大，容易遗漏；变异较少，易被忽视；因此导致治疗失败，引发残髓炎、慢性根尖炎。此类病例，在实施完善根管治疗时，采取术前多角度X线投照片分析，CBCT等综合评估；选择适合机械；次氯酸钠溶液，EDTA使用；超声振荡冲洗术；以及热牙胶充填技术，能明显提高疗效。
在完善的根管治疗后，需牙体修复，常用根管桩或钉增加固位力、强度，考虑牙根形态畸形、根管系统复杂，慎重选择根管桩或钉的长度、直径及种入方向和深度，避免侧穿而致修复失败。曲面断层全景片（图1）显示，44、45与35牙根影像有类似，须防止如同35情况发生。建议患者注意口腔卫生保健，预防龋齿；发生龋齿时应正确处理避免治疗失败。同时，全面熟悉了解正、异常牙体解剖、牙髓形态，对指导临床操作有重要意义。
