应用多学科联合治疗解决前牙美学区复杂病例分析-3
3.3牙冠延长术实施过程
牙冠延长术前取研究模型，面弓转移，模型上架，制作诊断蜡型及手术导板（图8）。牙周基础治疗后4周，拟行5432112345牙冠延长术。术前1周行口腔卫生指导，术前3d用0.12%氯己定含漱液含漱控制局部炎症。手术当天常规消毒铺巾，术中检查5432112345唇颊侧附着龈宽4~5mm，以手术导板为标准定点，颊侧自6近中轴角处始行内斜切口，切口位于龈缘下1~2mm，延伸止于6近中轴角。舌侧自4近中轴角至4近中轴角行内斜切口，切口位于龈缘下0.5~1mm。翻瓣，彻底清创，发现321123邻面骨嵴顶至肩台距离1~2mm，唇舌面此距离为3~4mm，唇侧可见扶壁骨；唇舌侧去骨约0.5~1mm，邻面去骨2~3mm，围绕釉牙骨质界（CEJ）修整骨嵴顶外形，使肩台-骨嵴顶距离≥3mm，恢复生物学宽度，同时唇侧加深邻间沟，形成扇贝状菲薄骨外形，与未来冠外形转角相协调。修剪龈瓣，缝合，上牙周保护剂。见图9。术后嘱患者用0.12%氯己定含漱液含漱2周，每日2次，每次10mL。
图8 制作诊断蜡型及手术导板
图9 牙冠延长术实施过程。a~b术前牙龈较前改善明显；c术区的术前牙周检查表；d~f戴手术导板，局麻下定点、内斜切口；g~k翻瓣、清创、发现肩台-牙槽嵴顶距离多为1~2mm；l~o围绕CEJ去骨，恢复生物学宽度，加深牙槽骨邻间沟，形成生理移行；p~q瓣复位、间断缝合、上牙周塞治剂
3.4牙冠延长术后愈合及修复过程
牙冠延长术后1周拆线，术后6周复查见牙龈恢复良好（图10a）；术后6周行321123纤维桩+临时冠修复（图10b）；术后3个月，完成321123全瓷冠修复（图10c~e）。3.5修复后复查冠修复后4周复查，1根尖区偏远中牙龈出现肿包（图11a），呈半球状，有波动感，压痛，无瘘管，叩痛（±），牙齿无松动；根尖片示1根尖周有低密度影（图11b），于牙体牙髓科应急处理，并完善CBCT检查，发现1根尖区骨缺损（图11c）。
图10 术后愈合及修复过程。a术后6周牙龈恢复良好；b321123纤维桩预备；c~e321123术后3个月戴牙即刻正面观、侧面观和咬合面观
图11 冠修复后4周复查。a1根尖偏远中黏膜上出现肿包；b根尖片示1根尖周疑似低密度影；cCBCT检查明确1根尖存在骨缺损
于6周后行1根尖手术（图12），切口自1远中轴角始，止于2远中轴角，位于龈缘下2~3mm，术中发现1根尖约3mm2范围骨缺损，囊性病变覆盖，彻底清创，并行1根尖切除及矿物三氧化物凝聚体（MTA）倒充填，缝合。根尖手术后4个月复查，龈缘高度未发生异常改变，微笑照显示原有露龈笑有所改善（图13）。冠修复后1.5年和5年复查（图14），患者无不适，咀嚼功能正常，对美观效果满意。口腔卫生状况尚可，前牙区牙龈粉韧，龈乳头充盈良好，BI0~1，PD1~3mm，牙齿均无松动，咬合轻接触。
图12 1根尖手术。a~e手术过程；f术后根尖片
图13 根尖手术后4个月复查。a牙龈情况稳定；b露龈笑改善
图14 冠修复后长期观察。a冠修复后1.5年复查；b冠修复后5年复查
