妊娠期腹腔内出血病例报告
l临床资料
例l女，33岁，孕2产O，因胚胎移植(ET)术后5个月余， 停经26砣周，下腹痛7 h，于2016年2月17日收治人院。患者于 外院行体外受精(IVF)一ET助孕，植入胚胎2枚，今日无明显 诱因出现右下腹痛遂转诊至我院。既往2013年有双侧卵巢 巧克力囊肿手术史，2014年自然流产1次。查体：生命体征平 稳，右下腹压痛，反跳痛可疑，宫底脐上三指，未及宫缩。人 院B型超声(B超)示双顶径(BPD)70 mn怕8 mm，羊水指数 56，67，胎盘位于右后壁，下缘距离宫颈内口>70mm，肝肾间 隙6 mm液性暗区。阑尾、肝胆胰脾及双肾B超未提示异常。人 院血红蛋白(Hb)97 g／L，白细胞计数(wBC)1．2×109几，中性粒 细胞0．8。入院后初步考虑先兆流产予硫酸镁保胎治疗，患者 仍诉右下腹痛不能缓解，伴腰部放射痛，活动受限。2016年2 月19日复查Hb 76 g，L，复查B超示肝肾隐窝17 mm无回声区， 左侧腹48 mm无回声区，脾肾隐窝66舢无回声区，左横膈下 38 mm无回声区。腹穿提示腹内血性液体，考虑腹腔内出血， 患者生命体征平稳，尿量正常。磁共振成像(MRl)及B超未提 示实质性脏器损伤，内出血原因不排除与前次手术史盆腔粘 连、局部血管破裂可能。患者继发性不孕6年余，此次妊娠较 为珍贵，对此胎有强烈期望值。现孕周尚小，生命体征平稳， 予输血纠正贫血，止血对症处理。监测生命体征及尿量，动态 观测Hb变化。2d后患者自觉症状明显好转，Hb稳定于90玑， 复查B超腹内出血量较前明显吸收减少。后期待治疗至33q 周，患者再次出现右下腹痛加剧，伴恶心、腰背部疼痛，复查B 超示肝肾隐窝54 mm×14 mm无回声区，下腹部深21 mm无回 声区，提示再次出现腹腔内出血。结合其孕周决定终止妊娠，经促胎肺成熟治疗，予剖宫产终止妊娠。进腹见盆腔及宫底 浆膜少量鲜红色积血块，量约100 mL，未见大量活动性出血， 遂行子宫下段横切口娩两活婴，新生儿评分(Apgar)均为10 分。缝合子宫后仔细探查，实质性脏器无损伤，网膜挛缩粘连 固定于上腹腔前腹壁，包裹大量暗红色机化积血块，清理血 块约500 mL，右侧盆壁腹膜处可见大量含铁血黄素沉积陈旧 性出血，子宫腺肌病表现，子宫表面浆膜层遍布怒张血管丛， 以右侧宫角部尤甚。子宫直肠陷凹完全封闭，双侧附件完全 粘连包裹于同侧阔韧带内，右侧阔韧带近右宫骶韧带处见怒 张静脉丛，见一处明显破裂口，伴活动性出血，以丝线及 PROuNE线仔细缝合止血。术后抗炎止血对症治疗，1周后恢 复良好出院。产妇、新生儿预后良好。
例2女，26岁，孕4产1，因停经3个月余，上腹部胀痛1 d，于2016年4月22日收治入院。患者因无明显诱因出现上腹 胀痛，不能平卧，于当地医院就诊，当地医院查Hb 102扎，腹 腔穿刺抽出不凝血，遂转至我院诊治。2013年剖宫产分娩一 女婴，健在，人工流产2次。入院查体生命体征平稳，上腹部压 痛，无明显反跳痛。入院B超示肝肾隐窝47 mm无回声区，脾 肾隐窝68 mm无回声区，左侧髂窝70 mm无回声区，右侧髂窝 60 mm无回声区，肠间隙40 mm无回声区。入院B超示BPD 33 蚴，胎心154次，IIlin，胎盘下缘距离宫颈内口0。入院查Hb 96 异／L，尿量正常，生命体征平稳。入院后2016年4月23日监测Hb 下降至71 g，L，生命体征平稳，尿量正常，结合其意愿要求期 待保守治疗，予输血纠正贫血，Hb稳定于90～95异，L。2016年4 月25日复查B超示右侧髂窝61 mm无回声区，左侧髂窝47 mm 无回声区，肝肾隐窝49 mm无回声区。患者签字出院。中晚孕 期未再发腹痛、腹内出血，孕36周因中央性前置胎盘行剖宫 产，术中发现子宫前壁血管怒张，胎盘完全植入穿透子宫浆 膜层至膀胱，术中凶险出血约7 000 mL，因难治性出血行全 子宫切除术，术后恢复良好，10d后出院，新生儿预后良好。
例3女，24岁，孕3产1，因停经5个月余，反复阴道出血 4d，于2016年3月7日入院。2012年顺产一男婴，健在。人院 查体生命体征平稳，体温37℃，脉搏100次／min。血压110，78 mmHg(1 mmHg=o．133 kPa)，右下腹轻压痛，偶扪及宫缩，入 院B超示BPD 57 r砌，肝肾隐窝21 mm无回声区，Hb 9l g，L，人 院后遂予硫酸镁保胎抑制宫缩治疗。入院后8 h，患者自觉腹 痛较前加剧，右下腹痛伴上腹部疼痛，予急查B超示肝肾隐窝 46mm无回声区，右侧结肠沟56mm无回声区，脾肾隐窝33 mm 无回声区，Hb下降至70 g，L。体温37℃，脉搏118次／min，血压90∞60 mmHg，腹腔穿刺抽出不凝血，心率加快，伴血压下降， 考虑休克前期，予输血抗休克同时行剖腹探查，盆腹腔大量 积血约2 000 mL，右下腹见50 g积血块，右侧宫角后壁约5 cm× 5 cm肌层较薄，浆膜层血管迂曲怒张，分布丰富，见两处活动 性出血点，一处为O．2 cm絮状突出少量渗血，另一处可见一 管径约O．3 cm动脉性出血，血流如注。考虑再次妊娠子宫浆 膜面迂曲血管可能再次破裂，不建议继续妊娠，与家属沟通 后行剖宫取胎术，子宫右侧宫角肌层薄弱处间断缝合，止血 确切。术后l周患者恢复良好出院。
2讨论
2．1妊娠期腹腔内出血原因妊娠期腹腔内出血 临床较少见，但是病情凶险，一旦发生，围生儿死亡 率极高，诊断和治疗延误甚至可能会导致孕产妇死 亡。其病因以产科因素为主，主要为子宫破裂，多 见于剖宫产术后子宫瘢痕部位破裂，亦可见于孕早 期瘢痕子宫妊娠破裂，偶见如残角子宫妊娠破裂， 穿透性胎盘植人也是近年子宫破裂发病率增加的 原因之一㈣，而子宫浆膜下血管或宫旁静脉丛血管 破裂出血较少见。外科因素则多为创伤后导致的肝 脾等内脏器官破裂出血，较为罕见。本文3例均为与 妇产科因素相关的自发性妊娠期腹腔内出血。
2．2高危因素分析妊娠期自发血管破裂病例在 妊娠期腹腔内出血中较少见，国内的个案报道最早 在1983年H，此后近30年间陆续有50余例的报道，国 外迄今有近150例的个案报道圈。妊娠期子宫浆膜下 血管破裂可发生于妊娠任何时期，但多见于妊娠晚 期网，国外文献统计6l％发生于分娩前门，18％发生于 分娩时，甚至有2l％发生于产褥早期嗍。其发病机制 目前尚不明确，根据相关文献报道高危因素有：①妊 娠期子宫血液明显增加，子宫静脉压升高，而子宫 浆膜面静脉表浅，管壁薄，中小静脉缺乏瓣膜阻lq，如 腹压突然增加或受外力撞击等则可致其受损破裂 出血；妊娠子宫增大又压迫下腔静脉，使血液回流 受阻，静脉压升高至正常的2～3倍，长时间仰卧、严 重的咳嗽或便秘、性生活等均可诱发子宫静脉丛自 发性破裂。病例2患者妊娠中期出现腹腔内出血， 但生命体征平稳，积极保守治疗后内出血自限，分 娩时证实其出血与胎盘植入穿透血管破裂有关。病 例3妊娠中期出现腹腔内出血伴休克，即刻抗休克 同时剖腹探查示子宫浆膜层胎盘附着面薄弱处动 脉搏动性出血。二孩政策的全面施行，瘢痕子宫妊 娠伴随中央性前置胎盘的出现日益增多，凶险性前 置胎盘的发生率也渐涨，故而近年可见散发病例报 告提示前置胎盘胎盘植入穿透性血管出血。在上述病变基础上如合并子宫内膜异位症或炎症旧，则 子宫浆膜下静脉及宫旁静脉更为表浅、迂曲怒张甚 至裸露，易于破裂出血。Brosens等圈的回顾性研究发 现，90％的血管破裂部位位于子宫后壁及宫旁组织， 52％的患者合并子宫内膜异位症，故部分学者认为 子宫内膜异位症为妊娠期子宫血管自发性破裂的 主要高危因素。结合文献描述，回顾本研究病例 l患者有盆腔子宫内膜异位症手术史，妊娠中期出 现急腹症，后经保守治疗后平稳过渡至孕晚期，剖 腹探查同时终止妊娠时发现右侧阔韧带静脉丛自 发性破裂出血，缝合后止血确切。此患者有子宫内 膜异位症史，此次妊娠又为双胎妊娠，盆底静脉压 力高，与文献报道高危因素一致。畸形子宫或 血管也可能在上述病变基础上自发破裂州。
2．3血管自发性破裂临床表现妊娠晚期子宫浆 膜下静脉自发性破裂是妊娠期腹腔内出血较为少 见的严重并发症，且术前难以明确诊断。妊娠期子 宫血管自发性破裂多表现为突发性急腹症，伴低血 容量休克。腹痛部位不定，伴随症状可有恶心、呕 吐、头晕、肛门坠胀感等；体征可有不同程度的压痛 及反跳痛，可有肌紧张及移动性浊音阳性。发病早 期患者休克症状不明显，但由于各器官血流重新分 布导致子宫胎盘血供减少，胎儿宫内窘迫的发生常 早于母体出现血压、心率的改变，甚至就诊时已胎 死宫内。对于妊娠期不明原因的持续性腹痛，应警 惕腹腔内出血的可能，需严密监测生命体征和Hb水 平。妊娠患者行腹部超声检查很难发现腹腔内出 血，需进一步行阴道超声或计算机断层扫描(CT) 检查，但仍不能明确出血部位。后穹隆或腹腔穿刺 可明确诊断，但要注意避免损伤妊娠子宫。 再者，患者可因严重腹腔内出血而致母婴死亡。 临床上对妊娠晚期出现的急性持续性腹痛，需认真 鉴别排除胎盘早剥、子宫破裂、卵巢肿瘤扭转等常 见产科并发症及外科急腹症；当伴子宫张力增高， 进行性Hb下降等需考虑本病。因该病发病隐匿，临 床上对孕妇的症状体征及实验室指标的密切动态 观察尤为重要。
2．4妊娠期腹腔内出血早期识别在临床工作中， 对于腹腔内出血患者首发症状各异，此3例病例均 为我院同期发生的腹腔内出血，综其原因分别为自 发静脉性出血、胎盘植人穿透血管出血及动脉性出 血。前2例均经保守治疗成功，第1例母儿预后良好， 第2例新生儿预后良好，母亲因妊娠晚期胎盘穿透 植人术中大出血切除子宫。第3例腹腔内出血迅速进入休克期，即时抗休克剖腹探查止血，母体预后 良好。因此，临床通过对症状体征的观察、实验室指 标如Hb的检测以及B超盆腔腹腔液性暗区监测等动 态随访，可尽早发现腹腔内出血。但对于是否终止 妊娠的选择，若初发即为大出血休克，自当积极抗 休克治疗同时剖腹探查，以母体生命安全为主；若 胎儿已有一定成熟度，预测终止妊娠预后良好时， 亦选择剖宫产终止妊娠同时探查腹内出血位置；但 亦如前2例病例所给出的启发，若腹腔内出血不多， 较缓，积极治疗补液治疗后有效循环血量足，有出 血自凝的机会，可予严密监护下延长孕周，母儿预 后良好。但前提是患者有期待要求，且需充分医患 沟通及完善的应急能力。 综上所述，妊娠期腹腔内出血围生儿死亡率较 高，延误病情甚至可导致孕产妇死亡，故早期诊断 积极治疗尤为重要。但在保证母体生命安全的前提 下亦可考虑结合患者意愿及病情积极延长孕周，降 低围生儿死亡率。
参考文献略。
