两例卵巢黄体破裂诱发腹腔内出血病例分析
临床实践中，妇产科医生遇到的腹腔内出血现象通常是破裂型异位妊娠导致的，需要进行紧急手术治疗。诱发腹腔内出血的其他因素还包括内脏器官，如脾脏或肝脏创伤性破裂，这种情况下，外科医生可行剖腹术进行管控。罕见地，假体心脏瓣膜移植的患者，由于华法林引起的凝血病，诱发黄体出血，进而导致出现腹腔内出血现象。类似病例需要妇产科，心内科和血液科专家联合会诊。手术具有出血和血栓栓塞的风险。华法林凝血并发症致死率介于3%-11%，复发率约为25-31%。停服华法林后，使用FFP和维生素K逆转抗凝治疗，出血停止。然而，必须在初始危机解除后，才能够重新使用华法林。或许未来的某一天，可以通过排卵抑制药物，如口服药丸（OCP）或注射用孕激素预防排卵出血。
病例报告1
患者，女，40岁，P4。于2015年1月14日，因腹部疼痛，腹胀三天，由私人诊所转诊至我院行进一步治疗，初步诊断为：疑似异位妊娠。
根据转诊记录，四年前，患者曾在我院行二尖瓣置换术，之后需服用华法林7.5mg/天。末次月经在14天前，采取屏障避孕。尿妊娠检测（UPT）阴性，Hb 6 gm%，给予3个单位包装细胞（PC）和2个单位新鲜冷冻血浆（FFP）治疗，行穿刺抽吸术。
入院时，患者血液动力学稳定，腹腔穿刺部位-右髂窝处存在3*3cm的血肿。新的检查结果显示，Hb 8gm％，PT INR 3.2，给予两个单位PC和3个单位的FFP治疗。盆腔检查显示，子宫体积增大，两侧穹隆有充满和压痛感，宫颈应激性疼痛。超声检查显示，腹腔内出血约800ml，右侧附件肿块约5*3cm，伴混合回声纹理。重复尿妊娠检测，显示阴性。连续观察患者的生命体征，其血液动力学保持稳定，次日CT扫描显示，附件肿块伴腹腔内出血。
患者住院10天，期间，一系列超声检测显示，患者的血脑屏障缓慢减量。第8天，重新服药华法林4mg，INR 2.2，并给予150mg安宫黄体酮注射液，用于进一步预防排卵出血。目前，患者已出院，我们定期对其进行随访。
病例报告2
患者，女，30岁，P1，L1。2016年6月6日，因腹部疼痛1天，闭经1.5个月，入我院妇科门诊就诊。患者两年前曾行二尖瓣置换术，隔日服用片剂华法林4/5。末次月经在10天前，采取屏障避孕。
体检时，脉搏110次/min，BP 100/60 mm Hg，下腹部广泛性压痛。盆腔检查显示，子宫大小正常，双侧穹隆疼痛，UPT阴性。心电图显示为房颤。盆腔超声检查显示，右附件肿块4*4cm，伴大量腹腔内出血，子宫大小正常，所有内脏器官完好无损（图1）。
图1盆腔超声检查显示腹腔内出血伴右附件肿块
患者在返家途中昏倒，抢救之后再次做了相关检查。实验室检查结果显示，Hb 5.5gm%，TLC 7200，INR 5.15，B HCG 0.39。输注3个单位PC和6个单位FFP，静脉注射维生素K 10mg。由于立即行开腹术具有很高的风险，并且患者在最近的6个小时内的生命体征稳定，所以决定进行连续检测，若BP下降则立即行开腹术。
随着所有复苏措施的实施，患者生命体征不断改善，继续进行保守治疗。第二天检查结果为：Hb 7.8gm％，TLC 6500和INR 1.51。第三天，患者INR稳定，在超声检查指导下，行双侧腹腔引流术，导管位于腰部，引流出1800cc混合液体（图2）。第四天，即入院后72小时，做心脏检查后行LMWH。第八天，由于无液体引流出，取下双侧引流导管，重新给药华法林2mg。第十天，患者出院，随访期间无症状。
图2入院第一天，双侧腹腔引流出1800cc混合液体
讨论
临床上，根据患者在黄体期的临床病史，成像研究和阴性尿b-Hcg，诊断黄体出血。异位妊娠伴尿妊娠检测阴性的情况很罕见，但是确实是客观存在的。病例1中，48小时后患者生命体征保持稳定，提示持续出血停止。病例2中，在关键的24小时内，严格执行跟踪观察，直至无须立即行开腹术。
生育期女性存在多种原因的SH，其中最常见的是破裂型异位妊娠，破裂型卵巢囊肿和黄体出血。黄体的形成起始于成熟卵泡释放卵子。增殖或增生阶段之后便是排卵，其由卵泡崩解和颗粒层黄体化组成，无血管参与。黄体管腔内无血管。随后便是血管生成阶段：血管垂直穿透颗粒层，连通黄体腔，血液充满管腔。如果此时黄体血肿发生破裂，尤其是当女性凝血机制因抗凝治疗而受抑制时，患者可能会病发腹腔内出血。
华法林是一种救命药；据估计，在华法林服用期间，诱发出血最重要的危险因素是抗凝血作用的强度，而出血可以发生于腹膜内，腹膜外或腹膜后，发生率介于2%-13%。研究表明，目标INR＞3.0时，大出血发生率是目标INR介于2.0-3.0时的两倍。超声和CT检查可用于确定SH患者的出血部位。腹部液体衰减值频谱可直接用于诊断腹腔内出血。腹膜液体通常在出血区域附近显示出较高的衰减值。具有最高衰减值的区域被定义为“哨兵血凝块”，并且能够指示出血来源。
黄体出血常规治疗手段包括外科手术，剖腹手术或腹腔镜手术，缝合，透热或楔形切除，甚至是卵巢切除术和输卵管切除术。上述两例中，治疗的目标是维持卵巢功能，消除出血来源。目前，可用于恢复止血参数，以及在华法林诱发严重出血的情况下，可用于止血的药物包括血浆细胞浓缩物（PCC），FFP和维生素K。血液动力学稳定（收缩压＞90 mmHg），4-6小时内，血红蛋白检测值恒定，确诊为黄体出血的患者，可采取保守治疗方案。
生育期女性口服抗凝血剂后，出现急性腹部和腹膜症的病因是多方面的，而黄体血管出血是一种不可忽视的因素。输注包装细胞，FFP，维生素K，停药华法林等保守治疗手段，可有助于稳定患者病情。患者应在急性期后，重新服药华法林，以及OCP或POP以预防排卵相关的出血。
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