替牙期磨牙-切牙釉质矿化不全诊疗分析
患儿男性，8岁。主诉因“发现右下后牙深大龋洞1个月”于2017年5月就诊于我院口腔医学中心。患牙偶有食物嵌塞痛及冷热刺激敏感，否认自发痛或咬物痛。母亲否认妊娠期重大疾病史，否认患儿婴幼儿期全身系统病史或牙外伤史。患儿喜食碳酸类饮料，刷牙1~2次/d、<1min/次。
口腔临床检查：替牙期牙列。主诉患牙46OB深大龋坏伴釉质发育不全（图1），腐质较软，探诊不敏感，叩痛（-），不松动，牙龈未见明显异常，冷测正常。X线片辅助检查显示：46冠方低密度影近髓腔，根尖呈喇叭口样（NollaⅧ-Ⅸ期），根尖周未见明显异常（图2）；11La切1/2釉质呈不透明白色斑块改变，界限较为清晰，探诊略粗糙；26与36均有不同程度龋坏并伴有釉质发育不全；16釉质发育不全且窝沟较深，不卡探针。此外，四个象限共8颗乳磨牙均有中到深度龋坏（图1）。初步诊断：26MO、36OB、46OB深龋伴釉质发育不全；16O深窝沟伴釉质发育不全；11釉质矿化不全；磨牙-切牙釉质矿化不全；54、55、64、65、74、75、84、85龋坏待查。
图1 治疗前口内相
图2 46治疗前X线片
治疗：（1）反复、多次口腔卫生宣教（包括刷牙与牙线使用），给予饮食指导；（2）26、36、46局部麻醉下复合树脂充填；（3）16予窝沟封闭、11与16涂布氟化物，预防龋坏或釉质崩损；（4）逐一对多颗龋坏乳磨牙进行复合树脂充填；（5）建议定期复查。
随访：术后8个月复查显示46OB树脂充填体完好，边缘密合未见继发龋坏，叩痛（-），不松动，牙龈未见明显异常，冷测正常。X线片示46牙根发育接近完成（图3）；11La釉质不透明白色斑块区探诊较前光滑。
图3 46治疗后8个月复查X线片
讨论
釉质发育不全大致分为发育不全型、矿化不全型、成熟不全型和复合型。磨牙-切牙釉质矿化不全（molar-incisor hypomineralisation，MIH）是属于釉质矿化不全的一类牙齿发育异常，系指至少有一颗第一恒磨牙釉质矿化不全。2003年第6届欧洲儿童口腔协会（european academy of pediatric dentistry，EAPD）年度会议将MIH定义为全身因素引起的一个或一个以上第一恒磨牙釉质矿化不全，常常伴随切牙受累。
2003年EAPD颁布的MIH诊断标准如下：（1）至少有一颗第一恒磨牙受累，有或无切牙受累。如果只是切牙受累则不可诊断为MIH；（2）在患牙牙合面和唇面出现局限性不透明斑块，一般不累及牙颈部。该不透明斑块具有局限性，面积大小不等，颜色多样；（3）患牙受累区域釉质崩解，釉质孔隙度增大、硬度降低，崩解后导致牙本质暴露，龋病快速进展。根据以上诊断标准，本病例的临床表现基本符合MIH的诊断。患儿右下第一恒磨牙在牙合力导致的釉质崩解与细菌感染双重作用下，龋病进展较快，腐质湿软；而切牙则仅表现为局限性不透明斑块，不存在釉质崩解。
William等对于MIH的临床诊疗提供了六步法路径：（1）风险评估：回顾患儿3岁以前可疑的致病因素；（2）早期诊断：监测潜在患牙萌出时期的情况；（3）再矿化与脱敏治疗；（4）预防龋坏及釉质崩解；（5）修复或拔除：充填治疗或预成冠修复，正畸拔除等；（6）维护：定期复查，监测充填体边缘釉质是否出现新的崩解。本病例针对患有深龋的第一恒磨牙采取了复合树脂直接粘接修复的治疗方法。这类树脂充填治疗的难点主要是缺陷釉质的去留。若一味去除所有缺陷釉质则会丧失较多的牙体组织，降低牙齿的抗力并增加窝洞边缘线长度。
本病例中，缺陷釉质的去除控制在去净龋坏组织的同时保留可抵抗慢钻的硬度程度。但值得注意的是，充填材料与缺陷釉质的粘接性较差，需定期复查检测充填体质量并防止继发龋坏发生。MIH的预防管理在其诊疗路径中也具有重要意义。本病例主要通过口腔卫生宣教、饮食指导、氟化物的应用和窝沟封闭对潜在的釉质继续崩解与龋病展开预防。
