一例麻醉期间突发气道大出血抢救成功病例分析
患者，女，42岁，因右侧桡骨下端结节于2014年12月23日入院，拟在臂丛神经阻滞麻醉下行活检术。患者既往有风湿病20+年，本次入院前20+d曾因风湿活跃在我院风湿免疫科治疗，经大剂量激素治疗后风湿活跃基本控制。
术前检查：心电图，胸片、血常规、肝肾功、心脏彩超均未发现异常，其中Hb110#L。入室时常规心电监护：NIBP165/100mmHg、心率65次/min、SpO2 97%，建立静脉通道后经右侧肌间沟注入0.3%罗哌卡因35mL，15min后麻醉起效开始手术，手术开始患者自述切口疼痛，局部注射1%的利多卡因5mL，静脉注入咪芬合剂（咪达唑仑1mg加芬太尼50pg）后患者安静入睡，给予面罩吸氧，手术继续进行，此时NIBP150/101mmHg，心率70次/min，10min后患者自述头痛，不伴恶心、呕吐，此时NIBP180/110mmHg，心率90次/min，经与手术医师沟通暂停手术，征得患者及家属同意并签字后改为全身麻醉。
静注芬太尼3pg/kg，丙泊酚2mg/kg，琥珀胆碱2mg/kg后，插入7.0的气管导管控制呼吸，持续泵注丙泊酚100~150pg/（kg*min），瑞芬太尼0.1pg/（kg*min），顺式阿曲库铵1pg/（kg*min）维持麻醉，此后麻醉平稳，手术顺利。
拔管前充分吸引气道，气道内吸出少许血性分泌物，约2min后患者咳出粉红色泡沫痰，予以快速吸引并听诊双肺，可闻及极少量的湿啰音，此时NIBP220/120mmHg，立即注入丙泊酚30mg，硝酸甘油0.25mg，血压降至120/75mmHg，并静脉注射去乙酰毛花苷0.2mg，呋塞米20mg，气管内血性分泌物减少。5min后准备拔出气管导管时，气管内涌出大量鲜血，SpO2降至57%，气道压上升至30 cmH2O，经充分吸引后控制呼吸SpO2上升至87%左右。此后只要收缩压大于160mmHg，患者即开始咯血，而血压低于120mmHg咯血减少。紧急科内会诊后决定拔出气管导管是最佳的选择，于是充分吸引后拔出气管导管，患者意识清楚，咳出大量血凝块，面罩给氧SpO2维持在89%左右，血压115/64mmHg，入ICU监测。
术后随访记录：入ICU后3h，在吸空气下SpO2上升至98%，充分补液后血压维持在110/70mmHg左右；术后第2天患者生命体征平稳，患者回普通病房；术后第5天咯血停止；术后第10天患者痊愈出院。
讨论
通过对该患者手术麻醉处理，有以下认识：
（1）本病例实属罕见，患者在麻醉期间非气道手术下气道急性大出血（约800mL），需要麻醉医生快速、正确地评估，制定出最佳的抢救方案。若处理不当，可能出现严重并发症甚至死亡，出血量大者阻塞大气道导致室息，出血量小者阻塞小气道导致局限性肺不张。
（2）气道出血是建立人工气道后的并发症之一，主要是指气管及周围组织、各级支气管、肺组织的出血，造成气道出血的原因很多。就本例而言，患者入室时血压165/100mmHg，可能术前合并原发性高血压，血管硬化，弹性减低，脆性增加，气道血管易损伤出血，但就临床经验而言，高血压单因素致气道大出血可能性较小；另外，应高度怀疑患者有肺血管的畸形，肺动脉和肺静脉之间直接连接，无毛细血管床，血管壁肌层发育不良，受累动脉壁较薄，手术刺激、气管插管、术中血压过高都可能导致畸形血管破裂出血；再者，患者在气道出血的情况下，我们一味强调充分吸引，可能会忽视反复的吸引会加重出血，尤其是在吸引方法不当的情况下。
（3）在维持呼吸道通畅的情况下，正确分析气道急性大出血的原因，合理使用血管活性药物控制血流动力学的稳定，避免血压波动过大是气道急性大出血抢救成功的关键。
