一例截肢术治疗血友病性假瘤病例分析
血友病是因凝血因子缺乏或功能缺陷而引起凝血功能障碍的连锁隐性遗传病。血友病性假性肿瘤为其少见而严重的并发症，既往文献报道甚少。由于人们对该病临床特征及疾病发展缺乏足够的认识，常误诊为骨肉瘤、骨巨细胞瘤等疾病，本院于2015年5月收治1例因膝、踝关节血友病假性肿瘤行截肢术治疗病例，报告如下。
临床资料
患者，男，30岁，因“右膝、踝肿胀疼痛伴活动受限20年”于2015年5月入院，患者自幼约6岁后出现轻微外伤致右膝关节及右踝关节肿胀伴疼痛，且肿胀渐进性加重，伴局部皮肤青紫。15岁时因“右膝关节明显肿胀疼痛”于当地医院行关节穿刺引流术，引流出大量凝固性血块，愈后无明显不适。于2年前再次出现右膝关节肿胀，至血液科就诊，经检查后确诊为甲型血友病，行“补充冷沉淀及Ⅷ凝血因子替代输注”等保守治疗，症状无明显缓解。病程中，患者右膝关节、右踝关节疼痛及肿胀症状呈间歇性加重，伴关节活动度减小。
查体：轻度贫血貌，右膝关节明显肿胀如排球大小，呈屈曲挛缩畸形，外侧皮肤局部可见破溃，并有窦道形成，有渗出物流出，无异味；右踝关节呈内翻位畸形，肿胀明显，关节后侧压痛、叩痛，关节活动明显受限；右下肢肌肉废用性萎缩，肌力Ⅳ级。影像学检查：X线显示膝关节周围巨大软组织影，且密度较高，关节间隙基本消失，股骨下段及胫骨上段骨质结构紊乱，呈膨胀性改变，骨皮质菲薄，部分皮质中断；踝关节周围有较高密度软组织肿块影，边界清晰，踝关节结构破坏，骨密度降低，骨皮质膨胀，局部中断（见图1～2）。
术前实验室检查显示：凝血酶原时间（PT）15．6s（正常值11．0～14．0s），活化部分凝血活酶时间（APTT）71．8s（正常值20．0～40．0s），凝血因子Ⅷ5．8％（正常值60％～150％），经血液科医师会诊后，制定了预防术后出血的围手术期凝血因子替代治疗方案：患者术前2d每天予补充凝血因子Ⅷ400IV，2d后复查凝血因子Ⅷ达85．5％，高于60％；并于术前12h及3h各补充2000IV凝血因子Ⅷ，在全麻下行右下肢截肢术。截肢平面选取右大腿中下段，术中输注悬浮红细胞400mL、冷沉淀因子10V及凝血因子Ⅷ600IV，术毕于皮下放置硅胶引流管2根，加厚纱布敷料加压包扎切口。术后每12ｈ复查凝血因子活性，并根据其水平调整凝血因子Ⅷ补充量，使凝血因子Ⅷ水平维持在40％以上。
术后前3天凝血因子Ⅷ用量为1600IV，Bid；术后第4天至第8天调整至1200IV，Bid；术后第9、10天分别减至800IV及600IV，Bid，并维持600IV／Bid剂量至患者出院。术后第2天拔除引流管，更换伤口敷料继续加压包扎，术后第3天，拄拐下床活动；术后第12天切口愈合良好，拆除缝线后予出院。患者出院后恢复良好，术后3个月及1年复查发现假瘤无复发，切口愈合良好，无渗血及感染。
讨论
血友病性假性肿瘤是血友病的罕见并发症，其在血友病患者中发病率约为1％～2％，由Starker在1918年首次报道。患者在轻微外伤后反复发生肌肉骨骼系统的慢性出血，这种复发性关节外出血常渗入肌肉、骨膜或骨组织内，并缓慢发展为由韧性纤维组织包裹的囊性肿物，因而又称血友病性血囊肿。其影像学检查常显示为骨结构破坏、骨膜反应及周围软组织钙化影，易与骨肿瘤、结核、转移性肿瘤相混淆。
目前其发病机制尚不完全清楚，根据其病变部位及发生机制可分为3种类型：Ⅰ型发生于软组织，肌间室内血肿可压迫周围血管、神经及邻近骨质，导致周围结构坏死，早期X线不易发现；Ⅱ型来源于骨膜下出血，广泛的骨膜下出血可造成骨膜剥离而引起骨膜反应，并伴随广泛的骨破坏；Ⅲ型发生于骨内，反复或持续骨内出血使骨内压力增大，而引起膨胀性骨破坏及骨皮质变薄。外伤是假瘤发生、发展的重要因素，多数患者在假瘤形成前均遭受不同程度的外伤。
在病变早期，常表现为缓慢生长、无痛性囊性肿块，随病情发展，血肿逐渐增大，发生骨化钙化，压迫周围组织结构，导致骨质破坏及皮肤肌肉坏死，并可发生感染、瘘道形成、自发性破裂大出血等并发症。本例患者既往有反复关节内及关节周围出血症状，早期缺乏规范性治疗，至疾病后期假瘤体积巨大并形成瘘道。
目前对血友病性假瘤的治疗还尚未达成共识，其治疗方法取决于假瘤大小、位置及病变程度。在疾病早期阶段，主要治疗目标是防止急性出血，预防关节畸形。定期补充浓缩凝血因子被认为是最有效预防血友病性假瘤的治疗方法。对于瘤体较小、无症状的假肿瘤可采取替代疗法和制动等保守治疗；放射治疗被认为是另一有效的非手术治疗方法，其通过破坏瘤体内微血管结构引起动脉内膜炎、增加成纤维细胞活性而导致假瘤发生纤维化。手术切除主要应用于经保守治疗无效，瘤体持续增大并具有破裂风险、神经血管受压引起周围组织坏死的病例；病程较长的患者，巨大假瘤长时间压迫周围组织或渐进性侵蚀邻近关节及骨质，导致大范围关节、骨结构破坏并失去功能时，可选择截肢手术。患者术前凝血因子Ⅷ严重低于正常水平，极易发生大出血、感染、切口延迟愈合等术后并发症，围手术期合理补充凝血因子为该患者治疗关键所在。世界血友病联盟建议：患者凝血因子水平在术前维持在60％以上，术后7d内维持在40％以上可显著减少术后并发症的发生。
本例患者术前经补充凝血因子以纠正凝血因子Ⅷ低下，术中仔细止血并严密缝合以防止形成皮下血肿；术后每12ｈ复查血凝血因子水平，并及时调整凝血因子Ⅷ剂量。患者术后切口愈合良好，未发生感染、皮下血肿等并发症。
