一例部分型心内膜垫缺损术后并发乳头肌断裂病例分析
患儿，女，11岁。发现心脏杂音10年。入院诊断部分型心内膜垫缺损、肺动脉高压。2014年10月在全麻、低温、体外循环下行手术矫治。术中探查见房间隔原发孔缺损，约5.0 cm×2.0 cm；二尖瓣前瓣裂，重度关闭不全；三尖瓣隔瓣裂；未见室间隔缺损。5-0 prolene线间断缝合二尖瓣前叶裂后关闭满意。取自体心包片修补原发孔房间隔缺损，冠状静脉窦开口隔入右心房。5-0 prolene线间断缝合三尖瓣隔瓣裂后注水关闭满意。手术过程顺利。
术后第4天夜间患儿出现气促、烦躁，不能平卧。收缩压80~ 90 mmHg(10.7~12.0 kPa)，经皮血氧饱和度约0.85；心率130~140次/min；心尖部可闻及2~ 3/Ⅵ级收缩期杂音；双肺可闻及满肺湿性哕音。考虑二尖瓣裂缝合处撕裂引起急性左心功能衰竭。予利尿治疗，硝普钠、多巴胺、多巴酚丁胺持续泵入。病情无好转并持续加重。术后第6天行气管插管、呼吸机辅助呼吸，病情仍无明显改善。术后第9天，2014年11月9日行床旁超声心动图提示二尖瓣前乳头肌断裂，二尖瓣重度反流。急诊行手术治疗。术中证实前乳头肌断裂，二尖瓣前瓣脱垂，原二尖瓣成形处无撕裂（图1、2）。术中置换25号GKS双叶机械瓣。
术后患儿切口愈合不佳，敞开引流后行二次缝合。第24天痊愈出院，术后1个月随访恢复满意。
讨论
乳头肌断裂多并发于心肌梗死">急性心肌梗死。其他病因如胸部外伤、医源性损伤及感染性心内膜炎偶见个案报道。
本病例乳头肌断裂确切原因不详。患儿术后早期恢复满意，无心肌缺血、缺氧的表现，心肌梗死引起乳头肌断裂证据不足。体外循环术后心肌再灌注损伤可能有一定影响。另外，第一次手术行二尖瓣成形术不排除对前乳头肌有牵拉损伤，所以医源性因素不能完全除外。值得注意的是，二尖瓣关闭不全的患者行二尖瓣成形术后，收缩期左心房压较术前下降、左心室压上升。
所以术后收缩期二尖瓣乳头肌承受的张力较术前增加。有报道急性心肌梗死患者行多巴酚丁胺负荷超声心动图时出现乳头肌断裂。本例术后常规使用多巴胺及多巴酚丁胺。因此，术后乳头肌张力增加再加上正性肌力药物的作用，也可能是导致该患儿乳头肌断裂的一个因素。
