浅谈腰丛和坐骨神经阻滞麻醉在—例高龄患者下肢手术...
浅谈腰丛和坐骨神经阻滞麻醉在—例高龄患者下肢手术中的应用
随着社会的不断进步，医药卫生事业的发展，人口老龄化的问题日益突出，需要接受手术治疗的老年患者也在增加。然而，由于老年患者常合并高血压、冠状动脉性心脏病、糖尿病、呼吸功能不全等合并症，且各脏器功能均有不同程度衰退，因而接受手术治疗的麻醉风险也相对较高。本例患者属于超高龄患者，作者应用腰丛和坐骨神经阻滞麻醉使患者顺利度过围术期。
1.临床资料
患者，女，97岁，身高140 cm，体重43kg。因“左糖尿病足2个月余”于2016年1月18日入院，拟行“左足第2～4坏疽足趾切除术”。患者神志清楚，能配合。既往有“高血压”病史30余年，“糖尿病”病史20余年，“冠心病”病史10余年，2007年行“经皮冠状动脉支架植入术”，此后一直予抗血小板聚凝治疗。有“腰椎骨折内固定手术”病史。心电图示：（1）窦性心律。（2）I°房室传导阻滞。（3）Vl呈Qs型改变。（4）T波改变。
心脏超声示：左房扩大，主动脉瓣轻度反流，二尖瓣轻度反流，左室舒张功能减退，左心室射血分数为0.58。肺部CT示：两上肺陈旧性肺结核。头颅MRI：两侧基底节区、半卵圆中心、放射冠多发腔隙性脑梗死（部分软化灶）。血管超声：（1）两侧颈动脉内膜增厚伴多发斑块，斑块最大14.6mm×2.5mm。（2）右侧颈外动脉起始段狭窄。血气分析：PaO2 67mmHg，PaCO2 39mmHg，pH 7.42。血常规、凝血功能未见明显异常。术前停用抗血小板聚凝治疗，以低分子肝素替代治疗。
鉴于患者的上述情况，拟在神经阻滞复合静脉麻醉下完成手术。患者入准备室，开放外周静脉，有创血压180/72mmHg、心率70次/min、末梢血氧饱和度95%。予吸氧，静脉注射咪达唑仑0.5mg、芬太尼0.6ug/kg。患者取患侧肢体在上的侧卧位，使用S-NERVE便携式超声仪（美国Sono Site公司），以第3～4腰椎棘突间隙为中心，将低频（2—5MHz）超声探头平行于后背中线并距离后背中线3-4 cm放置，超声图像显示为“城垛样”图形，腰丛为位于横突间距离横突表面1.5～2.0 cm处的高回声椭圆形阴影，于其周围注射0.375%罗哌卡因（瑞典AstraZeneca公司）25ml（93.75mg），在坐骨结节和股骨大转子问做一连线，将探头置于连线中点作短轴切面扫描，在臀大肌深面股方肌浅面的臀下间隙中找到呈高回声卵圆形的影像，即为坐骨神经，于其周围注射0.375%罗哌卡因15ml（56.25mg），每次注射药物前回抽无血，每注射5ml药液再回抽1次，两次注射总计150mg罗哌卡因，麻醉后无不良反应。
20min后确认神经阻滞效果，送入手术室，并开始靶控输注丙泊酚，起始效应室浓度为0.3ug/ml，待患者入睡后置入鼻咽通气道，并监测呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。根据患者的呼吸频率、血压、心率，每2min增加或减少丙泊酚0.1ug/ml，患者处于深度镇静状态（Ramsay镇静评分4分：睡眠状态，但可唤醒）。手术持续约60min，全程维持自主呼吸，保持呼吸频率13—20次/min，PETCO2在38～42mmHg，血压145—160/60—70mmHg，心率58～65次/min，脉搏血氧饱和度维持在99%。手术过程中丙泊酚最高、最低效应室浓度分别为1.0ug/ml和0.6ug/ml，丙泊酚总量为105mg。手术结束前5min停止输注丙泊酚，手术结束后6min呼唤患者可睁眼，30min后患者可进行对答，Aldrete评分10分，由苏醒室护士护送回病房，继续予吸氧、心电监护。
采用患者静脉自控镇痛（PCIA）方式行术后镇痛，PCIA药量为曲马多500mg、氯诺昔康16mg，用0.9%氯化钠溶液稀释至140ml，背景剂量为2ml/h，患者自控剂量为每按1次追加输注1ml，锁定时间为15min，术后疼痛视觉模拟评分（VAS评分）为1分。4d后患者出院，无相关并发症发生。
2.讨论
对于椎管内麻醉，老年患者常伴有脊柱畸形、腰椎退行性病变、严重骨质增生，麻醉操作穿刺难度大，且老年患者蛛网膜绒毛增多增大，神经根受压，结缔组织增生致椎间孔狭窄甚至闭塞，使进入硬脊膜外间隙的局麻药液更易向头侧扩散，神经阻滞的节段数与年龄成正比增加，易出现阻滞平面过高，呼吸及循环功能抑制。研究显示，硬膜外阻滞存在高达10%以上的失败率和阻滞不全及麻醉平面的不可预测性。且由于本例患者既往有腰椎骨折内固定手术病史，以及经皮冠状动脉支架植入术后一直服用抗血小板聚凝治疗，术前停用抗血小板聚凝治疗，术后需及早行抗凝治疗，以防止围术期血栓形成，因而椎管内阻滞失败和并发症的风险较高，给实施椎管内麻醉带来顾虑。对于全身麻醉，首先是麻醉诱导和气管插管引起的血流动力学变化，且全身麻醉并未阻断手术区域的痛温觉传导，术中不同操作引起的刺激强度变化可能会引起患者呼吸及血流动力学的不稳定。
不稳定的血流动力学更易造成高龄患者重要器官的缺血风险，特别是术前已存在相应疾患的患者。若行全身麻醉，麻醉期间发生脑血管意外不易即刻发现。此外，该患者还面临着术后拔管延迟的风险，以及随之而来的肺部感染、压疮、深静脉血栓等并发症。因而全身麻醉对该患者是备选的麻醉方式。而神经阻滞通常对全身的影响轻微，目前已有一些心肺功能极差的患者成功应用神经阻滞顺利度过围术期的报道。神经阻滞复合丙泊酚靶控输注的麻醉方案更适用于老年和高危患者的下肢手术。提示对于这些患者，神经阻滞是一种较好的选择。
鉴于以上各种麻醉方式的权衡，本例患者选择腰丛和坐骨神经阻滞麻醉。超声定位可清楚显露腰丛、坐骨神经，穿刺时可有意识地避开重要脏器血管，准确地将局部麻醉药注射在神经周围，避免发生损伤肾脏、刺破腹膜或直肠等严重并发症。由于腰丛和坐骨神经阻滞麻醉阻断了手术区域的传人神经感应，因而手术操作刺激强度发生增减时，患者并不会感受到相应的疼痛改变，从而使手术全程的血流动力学趋于相对稳定的状态。
而对于呼吸系统，由于不使用肌肉松弛药物，仅是结合丙泊酚靶控输注，使患者处于深度镇静状态（Ramsay镇静评分4分：睡眠状态，但可唤醒），全程保留患者的自主呼吸，对呼吸生理的干扰相对轻微，因而术后可以快速恢复。本例患者的麻醉成功，作者认为：（1）有赖于良好的腰丛和坐骨神经阻滞效果。（2）术中结合丙泊酚靶控输注，缓慢递增效应室浓度，并给予鼻咽通气道进行低流量吸氧，监测PETCO2呼气末二氧化碳分压，有效避免缺氧和CO2蓄积的发生。（3）神经阻滞引起的血压下降相比椎管内麻醉程度低、持续时间短且更易纠正。（4）神经阻滞麻醉提供的术后镇痛相对完善且持久，复合患者PCIA后达到的镇痛效果明显优于单独应用PCIA，且可明显减少吗啡用量和降低术后谵妄发生率。
