泛发性扁平苔藓病例分析
口腔扁平苔藓（oral lichen planus，OLP）是一种较为常见的慢性炎性自身免疫性疾病，主要累及颊部、舌及牙龈等部位的口腔黏膜，皮肤及黏膜可单独或同时发病，约28%的OLP患者伴有皮肤病损。当病损短时间内遍及全身皮肤及黏膜，则称为泛发性扁平苔藓，泛发性扁平苔藓临床少见，治疗有一定难度。本文将报道1例少见的泛发性扁平苔藓患者的诊疗经过。
1.病例报告
患者，男，66岁，主诉“口腔黏膜溃烂2月余，皮肤红斑1月余”。现病史：患者自诉2月前无明显诱因出现口内黏膜进食刺激性疼痛，外院诊断“口腔溃疡”给予治疗（具体不详）后症状未见好转，随后头面部、背部及四肢皮肤均出现紫红色斑丘疹伴瘙痒不适，外院诊断“皮炎”治疗后无好转。遂来我科就诊要求治疗口腔症状。既往史：糖尿病、高血压15年余，否认其它系统疾病史，否认药物过敏史及传染病史，个人史及家族史无特殊。
专科检查：患者口内双颊黏膜可见珠光白色网纹伴充血糜烂面，右颊黏膜糜烂面积约1.0 cm×1.0 cm，左颊黏膜糜烂面积约0.5 cm×0.5 cm，触诊疼痛明显，尼氏征（－），上下颌牙咬合关系可，无锐利牙尖；面部皮肤可见紫红色成团斑丘疹，表面少许鳞屑，瘙痒不适，躯干、四肢及背部见散在的“粟粒”至“绿豆”大小紫红色扁平丘疹，部分其上见鳞屑附着，余无特殊。
实验室检查结果：免疫球蛋白+补体：单项补体（C4）：0.14g/L↓（0.16～0.41g/L）；淋巴细胞亚群分析：CD3+：36.27%↓（64.62%～77.08%），CD3+CD4+：25.11%↓（32.69%～44.23%），CD3+CD8+：9.33%↓（24.81%～35.99%），CD19+（B）：2.49%↓（6.38%～12.46%），CD4/8：2.69↑（1.04～1.72）；血常规、肝肾功能、糖化血红蛋白、天疱疮类天疱疮抗体、ANA抗体谱，传染病三项皆未见明显异常。
病理组织检查：皮肤组织活检：（右手背）皮肤组织，角化过度、角化不全，表皮呈假上皮瘤样增生，广泛基底细胞液化、变性，胶样小体形成，色素失禁；真红细胞外渗，见淋巴细胞、嗜酸性粒细胞及组织细胞浸润。病理诊断：（右手背）扁平苔藓。诊断：泛发性扁平苔藓。
治疗过程：①解释病情，心理疏导，全口洁牙，考虑口内活检影响患者进食，故转皮肤科行皮肤活检；②初始应用免疫调节剂：口服匹多莫德分散片0.8gbid、复方甘草酸苷片2片tid；2周后复诊诉服用复方甘草酸苷片后血压升高，且皮损有所加重，遂停用复方甘草酸苷片，改用沙利度胺片">沙利度胺片50mgqd；③由于皮损加重，故在使用免疫制剂的同时全身应用糖皮质激素：考虑患者全身情况，遂小剂量口服泼尼松片">醋酸泼尼松片15mgqd，治疗2周后复诊，病情稳定，口内双颊黏膜未见明显充血糜烂面，皮损有所消退，遂泼尼松片每2周减量5mg，持续4周后症状明显好转，右颊黏膜见稀疏白纹，皮损基本消退，遗留暗褐色色素沉着，复查血常规、肝肾功能无异常，激素用药期间补钙补钾，定期监控血糖血压。目前患者病情稳定无复发，仍在随访中。
2.讨论
口腔扁平苔藓（oral lichen planus，OLP）是一种较常见的慢性炎性自身免疫性疾病，发病率为0.1%～4%，其发病及病因机制尚不明确，可能与免疫因素、精神因素、内分泌因素、感染因素、遗传因素、微循环因素或系统性疾病等有关。而泛发性扁平苔藓的病因亦不明确，可能受免疫、丙肝病毒感染或药物及精神等因素影响。大部分研究显示扁平苔藓的发病与T细胞介导的细胞免疫反应有关。
泛发性扁平苔藓在精神紧张、焦虑后发病或加重，可能与体内血管活性肠肽、皮质醇及热休克蛋白等改变引起的应激作用有关。研究发现泛发性扁平苔藓发病与感染丙型肝炎病毒有关，二者可能通过免疫因素相联系，包括体液免疫、T细胞免疫及抗病毒免疫相关因素。皮肤病变往往是慢性丙型肝炎感染的最初症状，但是这种肝外并发症的发病机制尚不明确。除此之外，糖尿病、高血压等系统性疾病也有可能与扁平苔藓的发生有关，糖尿病患者比正常人更容易患扁平苔藓。
在临床上，泛发性扁平苔藓诊断主要依据病史及典型口腔黏膜损害和同时伴有典型皮肤病损，通过组织活检结果明确诊断。本例患者诊断为泛发性扁平苔藓的主要依据为：口腔黏膜病损为珠光白色网纹伴充血糜烂面，自觉病损区疼痛；皮肤病损为面部、四肢及背部紫红色斑丘疹伴瘙痒感；皮肤病理诊断为扁平苔藓。实验室检查显示免疫功能偏低并患有高血压、糖尿病15年余，诉患病以来精神压力大等。
泛发性扁平苔藓的鉴别诊断包括：
①盘状红斑狼疮：可同时发生在口腔黏膜及皮肤，但与扁平苔藓所不同的是其病损好发下唇，呈圆形或椭圆形红斑，中央凹下似盘状，周围放射状细短条纹，病损可致唇红与皮肤分界不清；皮肤损害以头面部常见，表现为界限清楚的紫红色丘疹或斑块。组织病理上表现为上皮过度角化或不全角化，皮肤病损有时见角质栓，上皮与固有层间形成裂隙和小水泡。直接免疫荧光检查可见上皮基底层区有翠绿色荧光带，称为“狼疮带”。本例患者根据临床表现及皮肤组织病理，排除了盘状红斑狼疮疾病。
②苔藓样反应：苔藓样反应可能与患者有服用某些药物有关，或银汞合金充填治疗或金属冠修复后可在对应的口腔黏膜出现类似OLP样表现。某些骨髓移植后的患者口腔黏膜及皮肤可出现类似扁平苔藓的表现。组织病理表现为基底细胞液化，固有层混合炎细胞浸润，可累及固有层浅层及深层血管周围。
本例患者无明显相关用药史，口内未见银汞充填及金属冠，也未行骨髓移植，结合皮肤组织病理，排除苔藓样反应疾病。临床中，对于泛发性扁平苔藓的治疗有一定难度。口腔黏膜病损的治疗根据《口腔扁平苔藓诊疗指南（试行）》：以积极治疗全身疾病并根据损害程度及有无症状区别对待，损害较轻者局部用药，较重者局部全身联合用药；对于严重糜烂型OLP、同时伴广泛皮肤损害者若无糖皮质禁忌症，可采用小剂量、短疗程的给药方案，给予泼尼松15～30mg/d，治疗1～2周，一般可以在使用糖皮质激素同时联合使用免疫抑制作用药物，以减少炎症及激素用量。
若有糖皮质禁忌症者可用其他免疫抑制作用药物。免疫抑制药物一般有羟氯喹、沙利度胺、雷公藤总苷、硫唑嘌呤和环孢霉素等。也可根据患者免疫情况服用免疫调节作用药物，有研究证明匹多莫德、复方甘草酸苷等治疗OLP有明显疗效。而皮肤病损的治疗目前以外用糖皮质激素为主，对于皮疹泛发全身者考虑系统用药：泼尼松30～60mg/d，治疗3～6周。
本病例中针对患者病情制定了个性化治疗方案，考虑患者患有“高血压”“糖尿病”，对于全身使用糖皮质激素有一定风险，且实验室检查显示患者免疫偏低，故初始治疗时未使用糖皮质激素，而是给予调节免疫治疗。但患者病情控制不佳且血压升高，而有个案报道部分患者在服用复方甘草酸苷后导致血压升高。
本例患者停用复方甘草酸苷后血压稳定，遂调整用药方案，改用小剂量泼尼松联合沙利度胺治疗。经治疗后患者病情稳定无复发，复查血常规及肝肾功能无异常。针对此类口腔黏膜及皮肤同时存在病损，并且患有“高血压、糖尿病”等系统性疾病的患者，在用药治疗过程中应积极观察患者病情及全身情况，一旦出现不良反应，则及时调整用药方案。同时，糖皮质激素的应用有严格用药原则及适应症，不可滥用，在使用过程中应监测其可能造成的不良反应。
