喉多形性脂肪肉瘤病例报告
病例报告
患者男，72岁，主因声音嘶哑，呈持续性。患者一般情况：既往体健，否认高血压等病史。否认吸烟史，偶饮酒。余未见异常。专科情况：外鼻无畸形，鼻中隔居中，双侧下鼻甲略大，双侧中鼻道通畅；动态喉镜示右侧声带中1/3游离缘黏膜息肉样隆起，表面光滑，闭合欠佳。临床诊断：声带息肉。
2012年1月行全麻下声带息肉摘除术。术后病理：声带息肉伴上皮角化，局部伴溃疡形成及肉芽组织增生，上皮伴轻度非典型增生，随诊。术后3个月主因声音嘶哑再次入院，一般情况同前，专科体格检查示咽部黏膜略充血，双侧扁桃体I度肿大，略红；间接喉镜示右侧声带中1/3黏膜隆起，表面发白，活动可，闭合欠佳。临床诊断：声带角化病。行全麻下声带肿物摘除术。术后病理：右声带黏膜角化病伴上皮内瘤变Ⅱ级，左声带黏膜角化病。
2015年12月于第二次术后43个月，仍主因声音嘶哑1个月，伴憋气3 d，活动后加重再次入院。患者平静状态下出血轻度吸气性呼吸困难，深吸气出现喘憋及三凹征；专科情况：咽部黏膜略充血，双侧扁桃体包埋型，I度大，会厌无充血，无肿胀，双侧声带前端粘连，声门下可见一肿物，表面光滑，声门狭窄，双侧声带活动尚可，临床诊断：喉狭窄，Ⅱ度吸气性呼吸困难，声带息肉，声带粘连，喉肿物?全麻下行声带肿物切除术。术后病理：右声门下多形性脂肪肉瘤。术后临床为求进一步诊治，行CT检查，CT示双侧肺结节影，双侧肺气肿，纵隔淋巴结肿大，肝囊肿，建议患者胸部增强CT等检查，患者及家属放弃检查，告知患者及家属相关风险，患者知情。出院诊断：喉肿瘤，喉狭窄，Ⅱ度吸气性呼吸困难，声带粘连，肺肿物?
术后病理大体标本：灰白色碎组织数块，共大2.0 cm×1.0 cm×0.8 cm，切面灰白实性质中。全取材。显微镜下：肿瘤组织界限不清，呈浸润性生长，肿瘤细胞由大量梭形、椭圆形及多边形细胞组成，可见多核瘤巨细胞呈小花样(图1)，其内检见数量不等的多形的脂肪母细胞(图2)，可见病理性核分裂象(图3)。免疫组化染色结果：S-100(+)，Desmin、Myodobin、MyoDl、CD68、SMA、Vimentin、CD30、CD31、CD34和CK均(-)，Ki-67阳性细胞数约35％(图3)。
为进一步研究，本科室对患者3次入院病理仔细观察，加做免疫组化染色，仅第3次结果显示肿瘤细胞S-100阳性(图4)，3次病理Desmin、Myodobin、CD68、sMA、Vimentin、HMB45，Melan-A、CD30、CD31、CD34和CK均(-)。随访情况：患者术后17 d门诊随访1次，行喉镜检查示声带及室带黏膜无充血、水肿。2016年7月电话随访，家属告知患者已死亡，具体死亡原因及时间未告知。
讨论
脂肪肉瘤是软组织比较常见的恶性肿瘤之一，于1857年第一次被报道，发生于喉的脂肪肉瘤少见报道，而发生于喉的多形性脂肪肉瘤更为少见。通过检索Pubmed、中国医学科学院医学信息研究所的“中国生物医学文献数据库”，仅发现30余例喉部脂肪肉瘤的报道，而喉部的多形性脂肪肉瘤仅见2例报道，国内未见报道。
现有文献显示喉部脂肪肉瘤好发于男性，年龄范围28～83岁，本例患者男性，年龄72岁。大部分患者因气道阻塞、吞咽困难或喉部不适就诊，本例患者3次均主因声音嘶哑来院就诊，不同的是第3次出现憋气症状。2013年世界卫生组织把脂肪肉瘤分类为4种亚型，分别是非典型性脂肪瘤性脂肪瘤/高分化脂肪肉瘤、黏液样脂肪肉瘤/圆形细胞脂肪肉瘤、去分化脂肪肉瘤、多形性脂肪肉瘤。本例报道是发生于喉的多形性脂肪肉瘤，根据现有报道的喉部脂肪肉瘤显示大部分组织学类型为高分化脂肪肉瘤和黏液样脂肪肉瘤，关于去分化脂肪肉瘤和多形性脂肪肉瘤的报道十分少见。
多形性脂肪肉瘤可有清晰的边界，可浸润性生长，其内可见数量不等的多形性脂肪母细胞，而且脂肪母细胞是诊断脂肪肉瘤的特异标志。肿瘤细胞由大量梭形、圆形、多边形及多核巨细胞组成，成熟脂肪细胞很少或者无。本病例具有上述主要病理特点，免疫组织化学S-100显示肿瘤细胞阳性，诊断明确。主要的鉴别诊断包括多形性横纹肌肉瘤、恶性黑色素瘤、未分化癌。多形性横纹肌肉瘤、肿瘤细胞胞质丰富，嗜酸性强，有时可有横纹，核仁明显，免疫组织化学染色肿瘤细胞表达Myoglobin、MyoDl等横纹肌源性标志物。恶性黑色素瘤肿瘤细胞形态多样，部分瘤细胞胞质内可见黑色素，免疫组化染色肿瘤细胞表达HMB45、Melan-A等标记物。未分化癌主要依据病史和免疫组织化学鉴别，癌细胞表达上皮性标记CK等。
脂肪肉瘤好发于软组织深部，本例患者亦发生于喉黏膜下部深处，由于肿瘤的生长，使声带部黏膜隆起呈息肉样，因此推测前两次入院临床可能取材深度不够或取材组织较少，或是由于肿瘤较小，没有生长成为肉眼可见的肿块，手术医师无法准确地评估和切除，致使病理检查做出声带息肉和黏膜角化病的诊断。前两次显微镜下未见脂肪肉瘤的特征，未行相关免疫组织化学染色进一步诊断。最后一次入院术后标本，我们观察鳞状上皮仍然有非典型增生，但是主要病变位于黏膜下软组织，而不是鳞状上皮。因此在以后的诊疗过程中，我们不应该只关注喉部最常见的病变，应该仔细观察，并行免疫组织化学等染色排除其他少见的病变。这样才能达到早发现、早诊断、早治疗的目的。
由于本例患者CT示肺部可见结节影和纵隔淋巴结肿大，不能除外有淋巴结和肺等远处转移的可能，因患者放弃进一步诊治，所以该病例转移情况无法评估。据报道喉部脂肪肉瘤远处转移率为8.1％。对于脂肪肉瘤的治疗，目前主要是广泛手术切除为主。没有充分的证据显示放疗和化疗有利于脂肪肉瘤的术后治疗。喉部多形性脂肪肉瘤的报道较少，关于术后治疗和预后还需今后继续研究。
