一例泛发性大疱性硬皮病病例分析
病例资料
患者男，51岁。因背部、上肢、指端皮肤变硬、结痂、萎缩伴疼痛5年于2015年1月就诊。
2009年6月起患者自觉肩背部、上肢出现多发性片状水肿性斑块，皮肤较硬，轻度萎缩，后在上述部位间断出现水疱、大疱，疱壁较厚，周围有轻度红肿，水疱很快破溃干涸，形成较厚的黑色痂皮，部分形成深在性溃疡，自觉疼痛剧烈，就诊于当地多家医院，诊断不详。
间断给予糖皮质激素、抗生素软膏及甲紫溶液等外用，皮损逐渐扩大，泛发至背部、上肢、双手末端、肘关节、面颊部位等。
患者手指关节和肘关节活动中度受限，自觉疼痛。不伴有明显吞咽困难及心脏不适。为求进一步诊治就诊于我院皮肤科。
体检：体温36.6 ℃，血压132/87 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。肩部、背部、双上肢、肘关节见大小不等溃疡、结痂，散在形状不规则硬化萎缩性凹陷，周围无明显红晕，可见黑褐色色素沉着，有轻度触痛。双手末端指关节皮温稍低，未见明显雷诺现象。双手指关节、肘关节活动轻中度受限。双面颊部、双手部皮肤片状硬化萎缩，触之较韧，呈褐色。见图1、2。
实验室检查：血尿常规及肝肾功能检查未见异常，抗核抗体阳性，抗Scl-70抗体阳性，抗着丝点抗体阴性。心电图、X线胸片及腹部彩超检查均未见明显异常。
皮损组织病理：（上肢）角化过度，表皮突下延，真皮下部及脂肪间隔胶原致密、红染，间隔内可见中等量淋巴细胞浸润，脂肪小叶内血管内皮细胞肿胀，脂肪小叶局灶性坏死，管壁增厚红染（图3-5）。
病理诊断：硬斑病。
讨论
泛发性大疱性硬皮病（gengralized bullous morphea）是局限型硬皮病中一种较少见类型，临床报道较少。表现为在硬斑的基础上出现大疱、破溃、萎缩、硬化等表现，但是临床见到的多不是急性期表现，不能见到显著的大疱，多为溃疡、结痂、萎缩，可以导致关节畸形等。
本例患者发病缓慢，表现为全身多处泛发的大疱、溃疡、结痂、硬化，但病变主要局限于皮肤，内脏未见明显受累；不伴有明显吞咽困难及雷诺现象，不伴有关节痛、神经痛、不规则发热、体重减低等症状；实验室检查除风湿系列抗核抗体、抗Scl⁃70抗体阳性外，其余检查未见明显异常，胸部X线检查、腹部彩超均未见明显异常；组织病理表现符合硬斑病。
患者虽然Scl⁃70抗体阳性，但X线胸片未见明显硬化，病情也较平稳，无明显加重，不能诊断为系统性硬化病，但不除外发展为系统性硬化病的可能，需要定期复查胸部X 线，必要时行胸部CT 扫描，随访。
根据以上分析，诊断为泛发性大疱性硬皮病。大疱性硬皮病包括皮肤和皮下组织的硬化，并且有大疱产生。目前仅有少数病例报道。该病发生大疱的机制仍不清楚。有人认为淋巴管阻塞是引起该病的原因。
本例患者病程5年，目前没有活动性病灶，属于慢性稳定期，病理检查也没有发现有明显的淋巴管阻塞，所以不能确定该患者的大疱形成是因为淋巴管阻塞导致，也有可能是由创伤引起的大疱。
本病因为有大疱形成，病变深达脂肪层，大疱破溃后引起深在性难治性溃疡，如不治疗，皮损扩大的同时，皮肤硬化可以引起肢体残毁。该病硬化可累及肢体末端，初起为水肿状，以后进行性硬化，出现致残性萎缩。嗜酸性筋膜炎、硬皮病样移植物抗宿主病中也可见此种表现。
本病可以仅是皮肤表现，也可以发展为系统性硬化，但该患者没有明显雷诺现象及吞咽困难，需要继续观察。组织病理改变和疾病的发展阶段及取材部位有直接关系。
疾病早期，炎症边缘或者中央硬化和疾病累及的深度有关。疾病早期或炎症边缘皮损未硬化处表现为表皮下大疱，血管内皮细胞肿胀和水肿，有扩张的淋巴管，毛细血管和小动脉周围浸润细胞主要为CD4T淋巴细胞，有时有嗜酸细胞和浆细胞、肥大细胞。
后期炎症减轻，除脂肪区域外，炎症完全消失，表皮基本正常，真皮和皮下组织不再水肿，毛细血管、小血管减少，很多结构被均质化替代，胶原束间间隙变窄，胶原纤维在真皮深层致密排列，小汗腺萎缩，皮下呈均质化和透明化。
本例患者病理表现未见明显扩张的淋巴管，是疾病后期的表现。目前治疗泛发性大疱性硬斑病的方法包括：PUVA 或UVA 光疗，糖皮质激素局部封闭，外用他克莫司、维生素D衍生物如卡泊三醇软膏或钙泊三醇软膏等；在炎症期系统使用糖皮质激素，糖皮质激素加甲氨蝶呤对快速进展的硬斑病有效。
本例患者给予UVA光疗，每周3次，连续治疗2个月，溃疡有显著改善，面积减小，但是有瘢痕形成。未给予其他药物治疗，目前正在随访中。
