多发性原发性肿瘤病例分析
腮腺是多形性腺瘤的好发部位，一般为单侧单发，原发多灶性腮腺多形性腺瘤罕见。广东省口腔医院收治1例原发单侧腮腺同时发现两个独立的多形性腺瘤病例，现报道如下。
1 临床资料
患者女，45岁，因“发现右耳垂下肿物渐大七年”入院。患者七年前发现右耳垂下无痛性肿物，米粒大小，随后肿物逐渐增大，近两年偶尔出现张口时右耳垂下区疼痛，未行处理。
查体：双侧颌面部基本对称，面部表情自然。右侧耳垂下区见皮肤稍隆起，扪及皮下肿物，大小约1.5 cm×1.5 cm×1.0 cm，质稍韧，稍压痛，活动度好。开口型及开口度正常，双侧颞下颌关节区扪未及弹响和压痛，双侧颌下腺不肿大，双侧颈部未触及肿大淋巴结。双侧腮腺导管口无红肿，挤压腮腺可见腮腺导管口清亮液体流出。诊断：右腮腺肿物（多形性腺瘤？）。
手术方案：右腮腺肿物及腮腺浅叶切除术+右面神经解剖术+邻近瓣转移修复术+术中冰冻。术中情况：翻起腮腺浅叶，在相当于耳垂下区发现术前触及肿物，直径约1.5 cm，质韧；在腮腺浅叶前份，靠近相当于腮腺下极后上份附近发现另一术前未触及肿物，直径约1.0 cm，质韧；将腮腺浅叶、瘤周腮腺组织连同肿物切除。术中冰冻病理显示腮腺多形性腺瘤可能性大。
术后常规病理：肉眼检查：1、（右腮腺肿物1）灰白灰黄色肿物一块，大小为2 cm×1.5 cm×0.5 cm，局部可见灰白色结节一个，大小为0.7 cm×0.6 cm×0.5 cm；2、（右腮腺肿物2）灰白色肿物一块，大小为1.5 cm×1.2 cm×0.5 cm，可见部分包膜，质中。
镜下检查：（右腮腺肿物1、2）瘤组织形态相近，瘤组织由上皮、肌上皮及软管黏液样基质构成，局部可见腺样结构，细胞生长活跃，细胞轻度异型性，核分裂象少见，瘤组织呈多结节状，周围纤维包膜可见瘤细胞侵犯。病理诊断：（右腮腺）多形性腺瘤，细胞生长活跃。
术后复查B超，双侧腮腺、颌下腺均未见异常影像。随访：术后6个月复查，未见并发症及肿瘤复发，一般情况良好，仍在随访中。
2讨论
多发性原发性肿瘤（multiple primary tumors，MPT）是一种多灶性肿瘤，肿瘤的性质为原发性。腮腺MPT可以表现为相同或不同的组织学类型，可以发生在单侧或双侧，在同一个或不同的阶段。Yu等研究发现，MPT占所有腮腺肿瘤的3.4%，男女比例为1.3：1～5.9：1。
关于MPT的病因机制仍不清楚，Maiorano等发现MPT与涎腺之外肿瘤的有关联性，但Yu等认为这只是一种巧合。刘红等曾发现单侧腮腺同时发生腺淋巴瘤和多形性腺瘤的MPT，而本例为同侧腮腺同一阶段发生的两个独立多形性腺瘤的MPT，极为少见。腮腺多形性腺瘤组织起源复杂，可发生于任何年龄，以中年人为多，女性稍多于男生，肿瘤生长缓慢，一般无临床症状，多以无意问发现耳下无痛性肿块就诊，第一次手术十分关键。不恰当的手术治疗复发率和并发症发生率高，多次复发有恶变司能。
目前对于腮腺多形性腺瘤的检查主要有触诊、B超、CT等。触诊特别是术中诊触尤为重要，Ethunandan等研究认为，术中触诊能检测出56%的多发病灶的存在。本文报道的多发病灶，就是在发现术前触诊的肿物后，进一步仔细触诊筛查，发现另一独立病灶。对腮腺区浅表的肿块可做超声检查，此方法简便、价廉、患者无痛苦，对正常的腮腺组织和肿瘤组织有较高的分辨率。本病例术前未行超声检查，导致术前漏诊。而对腮腺中部及位置深在的肿瘤，CT检查可以准确定位及了解肿瘤的大小及与邻近组织的关系。罗德红等进行回顾性分析，认为边界清楚，肿物内部有不同形态的低密度区为腮腺良性多形性腺瘤的CT特点。
细针吸取细胞学检查对于多形性腺瘤的诊断准确率可达90%，但是这种检查方法往往不能被病人接受，而且可能导致肿瘤扩散或种植，曾有文献报道因对肿瘤进行不正确针炙和理疗导致肿瘤呈多灶性复发。如果必须行细针吸取细胞学检查时，穿刺部位必须在手术切口上，以便手术时将穿刺部位一并切除。
手术治疗是腮腺多形性腺瘤临床上最有效的治疗方法。对于腮腺浅叶多形性腺瘤，薛国初等通过临床对照研究发现，保留面神经的肿瘤及瘤周腮腺组织区域性切除术与传统的腮腺浅叶或全腮腺切除术相比，新术式在暂时性面瘫、味觉出汗综合征和术后面部外形明显不对称方面发生率更低。
多灶性腮腺多形性腺瘤多出现于复发病例，且建议行腮腺全叶切除术以减少二次复发率。对于腮腺浅叶原发多灶性多形性腺瘤，目前尚无文献报导是否应扩大手切除范围，所以本文报告病例仍选择传统的腮腺浅叶切除术及面神经解剖，以最大限度的保存生理功能。复发多灶性腮腺混合瘤常见，原发多灶性罕见。处理原发病灶，应选择合适的影像学检查辅助诊断，做好术前术中的仔细触诊，在发现原发病灶后，还应详细探查剩余腮腺组织，排除多发病灶的存在，术中送冰冻活检以确定性质，切除足够正常组织，完善手术过程，以免术后复发。
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项目成果
