人工全髋关节置换术治疗多发性骨软骨瘤并髋关节骨关...
人工全髋关节置换术治疗多发性骨软骨瘤并髋关节骨关节炎病例报告
病例介绍
患者男，70岁。因左髋部疼痛活动受限、跛行20年，加重1年于2015年10月入院。24年前曾因左髋部骨折行保守治疗，具体不详。
入院检查：左髋关节活动受限，屈曲90°、后伸10°、外展20°、内收10°、内旋5°、外旋15°，4字试验（+），有多发性骨软骨瘤家族史。影像学检查示，左髋关节间隙变窄、股骨头缺血性坏死并骨关节炎改变，左侧股骨颈干角为160°；髋臼前后直径为46mm。双侧股骨颈、粗隆膨胀性改变。诊断：多发性骨软骨瘤、左髋关节骨关节炎。行左侧人工全髋关节置换术。选用生物型假体，包括46mm髋臼假体、14号股骨柄假体以及4mm加长颈。术中取股骨肿物行病理检查，示肿物为骨软骨瘤。术后2d拔出引流管后，患者可扶拐下地；2周后切口Ⅰ期愈合拆线出院。随访1年，患者左髋关节无疼痛，关节活动可，屈曲90°、后伸15°、外展35°、内收20°、内旋30°、外旋30°。影像学检查示假体无松动。见图1。
讨论
多发性骨软骨瘤为一种良性肿瘤，好发于长骨干骺端，多呈对称性生长。儿童时期随着骨骼发育不断增长，青春期生长板停止发育时，其增长亦停止。大多数患者无明显临床症状，少数患者因肿物位于股骨近端，影响正常骨骼发育，进而引起颈干角变异，使髋关节负重面位置发生改变，长期软骨面损伤导致髋关节骨关节炎。由于多发性骨软骨瘤发病部位多且分散，手术难以全部切除，因此并非所有骨软骨瘤均需要治疗。手术切除需严格遵守适应证：肿瘤恶变、肢体畸形、有临床症状、病理性骨折。本例患者临床症状局限于双髋关节，以左髋关节为主，X线片显示左侧股骨头缺血性坏死并髋关节骨关节炎，有明确手术指征。单纯股骨近端肿瘤切除不能有效改善髋关节功能，人工全髋关节置换术不仅能去除股骨近端肿瘤组织，还可以矫正异常颈干角，最大限度恢复髋关节功能、缓解疼痛，是首选治疗方案。
多发性骨软骨瘤患者由于解剖结构发生变异，与普通髋关节相比，置换手术难度大，风险更高。本例治疗经验：①患者有髋部骨折病史，本次手术采用后外侧入路，发现旋后肌群瘢痕化，后方关节囊与股骨近端严重粘连，加之术中出血较多，无法辨别正常肌间隙，关节暴露困难，手术时间长。建议术前密切监测血压，术中控制血压于100～110mmHg（1mmHg=0.133kPa），减少出血量，使术野清晰。②患者髋臼边缘骨赘多，应先凿除，以显露正常髋臼壁。③髋臼前后窄、上下宽，呈喇叭口形状。本例髋臼前后直径为46mm，考虑髋臼稳定性主要依赖前后壁夹持力，所以选择46mm髋臼假体。术中见假体固定牢靠，稳定性好。④术前X线片测量患肢颈干角为160°，术后颈干角为135°，颈干角的变化可使下肢长度发生改变，所以选用加长颈以弥补颈干角变化造成的肢体短缩。⑤患者股骨近端解剖结构变异，术中辨别股骨距位置困难。术前应仔细分析X线片，确定股骨距位置，保证术中精确截骨。⑥患者股骨近端髓腔大，远端髓腔逐渐变小，普通假体难以完全匹配，术前应准确评估股骨髓腔形态以及直径，从而选择合适假体。
