糖皮质激素治疗脓疱型银屑病引起重度脂肪肝病例报告
病例资料
患者，女，47岁，2000年5月始因全身出现散在红斑伴脱屑、瘙痒，就诊于本院，诊断为银屑病，给予相关治疗后，病情好转。
此后皮损时有复发，多于“感冒”后加重。2014年1月始患者全身红斑面积增大，脱屑增多，随后在红斑基础上出现密集针尖大小脓疱，就诊于当地医院，予以相关检查（肝功能、血糖、血脂、肝胆脾彩超未见明显异常），诊断为“脓疱型银屑病”。给予地塞米松10mg/ｄ静点，后因病情加重，地塞米松增至15mg/ｄ。至2014年3月中旬改为口服地塞米松片12mg/ｄ（每片0.75mg），之后逐渐减量至0.375mg/ｄ，于 2014年6月中旬停药。停药后患者出现厌食、恶心、呕吐，呕吐物多为胃内容物，不含宿食，呕吐为非喷射样，伴上腹胀、嗳气。
收入皮肤科，肝功能示：ALT 102 U/L、AST 56 U/L、总蛋白（TP）57.0 g/L、白蛋白 （Alb）30.0 g/L、白球比值（A/G）1.11、ALP 169 U/L、GGT 532.0 U/L，空腹血葡萄糖6.70 mmol/L；血脂示：甘油三酯（TG）2.714 mmol/L、总胆固醇（TC）6.56 mmol/L。
治疗银屑病的同时予以保肝、对症治疗，１个月后患者症状无明显缓解，转入胃肠内科。病程中患者精神、睡眠欠佳，无明显头痛、头晕，无明显胸闷、气短，无心前区疼痛，无咳嗽、咳痰。二便如常。近5个月体质量增加约40kg，BMI指数由18.36增至33.1。
入院时查体：满月脸，向心性肥胖，水牛背。全身散在稀疏点滴大小斑块，其上可见银白色鳞屑。部分皮损处可见抓痕及结痂。四肢内侧及腹部可见明显紫纹。巩膜及皮肤轻度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。皮肤菲薄，可见皮下毛细血管。心肺未见明显异常。腹型肥胖，腹壁柔软，肝大肋下12cm，剑突下7cm，质中，表面光滑，按压有轻度不适感。腹部移动性浊音阴性。肝肾区无明显叩击痛。肠鸣音4次/min。双下肢浮肿。
辅助检查：肝炎病毒系列、抗核抗体谱、自身免疫性肝病检测阴性。
肝功能示：ALT 446 U/L、AST 116 U/L、总蛋白（TP）57.3 g/L、白蛋白 （Alb）29.6 g/L、白球比值 （A/G）1.10、GGT 285.9 U/L、ALP 3906 U/L、TBil 97.40μmol/L、DBil 60.62μmol/L；
血脂示：甘油三酯（TG）1.83 mmol/L、TC 5.57 mmol/L，空腹血葡萄糖5.6 mmol/L。
腹部CT：肝脏体积增大，肝脏表面光整，肝脏密度减低，CT值约为 - 31 HU；胆囊壁不厚，胆囊内密度增高，脾脏不大，CT值约为 48 HU（图1）。
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临床诊断：肝损伤、重度脂肪肝、银屑病、低蛋白血症、继发性皮质醇增多症。予以保肝、调节代谢、支持及对症治疗，患者症状改善后出院。
讨论
糖皮质激素是引起脂肪肝的原因之一，但临床报告少见。糖皮质激素可抑制线粒体的β氧化，减少肝脏TG的分泌，诱导脂质过氧化，引起脂质代谢产物蓄积。长期大剂量使用则抑制蛋白质合成，从而引起肝内脂质含量升高，诱发大泡性脂肪肝。另外，糖皮质激素导致的肥胖、高脂血症、葡糖糖耐受异常，会加重代谢综合征，从而导致脂肪肝的发生。
脂肪肝起病隐匿，发病缓慢，常无症状。少数患者可有乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹胀痛等非特异症状。严重脂肪肝可出现黄疸、食欲不振、恶心、呕吐等症状。常规体检部分患者可发现肝脏肿大。发展至肝硬化失代偿期则其临床表现与其他原因所致肝硬化相似。
诊断脂肪肝的可靠指标和金标准为肝活组织检查，但由于其为创伤性检查难以普及。目前，在脂肪肝诊断上主要依靠临床表现、实验室检查、影像学检查。CT诊断脂肪肝的标准一般参照脾脏的CT值。健康人群的肝CT值可有较大差异，但总是高于脾脏的CT值，正常肝脏平扫CT值平均为50HU，脾脏CT值平均为42HU，且脾脏的CT值相对恒定。
当肝/脾CT值≤１时，可明确脂肪肝的诊断，根据肝/脾CT密度比值可判断脂肪性肝病的程度。
• 有学者认为肝/脾CT值≤0.5，肝血管显示清晰为重度脂肪肝；
• 0.5＜肝/脾≤0.7，肝血管显示不清为中度脂肪肝；
• 0.7＜肝/脾≤１，为轻度脂肪肝。
本例患者肝脏CT值约为-31HU，脾脏CT值约为48HU，可诊断为重度脂肪肝。该患者患有银屑病，使用地塞米松后体质量持续增加，肝脏明显肿大，并且无明确其他引起肝脏脂肪变性的原因，显然其脂肪肝的发生与使用糖皮质激素有关。患者在停用地塞米松后转氨酶及胆红素仍继续升高，肝功能不断下降，考虑与“二次打击”学说中的第二次“打击”引起了脂肪性肝炎有关。糖皮质激素可以使肝细胞内脂质不断沉积，加重脂肪肝的恶化，在此基础上引起慢性氧化应激，对肝脏产生持续的损伤。另外，糖皮质激素导致的肥胖、胰岛素抵抗、高脂血症都是引起肝损伤的危险因素。所以在应用糖皮质激素时，要定期检查患者的肝功能、血脂、血糖及肝脏彩超，尤其对于本身患有代谢综合征（如肥胖、高血糖、高血脂、高血压、高胰岛素血症等）的患者，更要严加监测。
轻度脂肪肝是可逆的，可对患者进行日常生活指导。（１）饮食治疗：以低糖、低脂和富含纤维素饮食为主，调控蛋白质的摄入，保持饮食的规律性，达到饮食干预目的。（２）运动锻炼：以有氧运动为主，进行能够增强全身体力和耐力的低强度运动。运动可提高全身各个系统器官的代谢与功能，消耗热量，降脂减肥，改善胰岛素抵抗。
在改变生活习惯、调整饮食结构、加强锻炼后，脂肪肝的病理表现一般会消失。中、重度脂肪肝常伴有肝功能异常，表明肝脏有不同程度的损伤，治疗的重点在于停止使用糖皮质激素。但由于病情需要以及马上停用糖皮质激素会产生停药反应，因此对于已造成肝损伤的患者，可以应用一些保护肝细胞和纠正肝细胞脂肪代谢作用的药物。了解糖皮质激素引起肝脂肪变性这一副作用，有助于临床医生解释在使用该药物治疗系统性疾病过程中出现的不明原因的肝肿大和脂肪肝，也有助于对疾病选择最佳的用药方案。
