临床药师参与妊娠期泛发性脓疱型银屑病会诊病例分析-1
银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发、免 疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病， 典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块，局限或广泛 分布[1]。银屑病在中国的发病率为 0.47%[2]。脓疱 型银屑病是银屑病的一种少见而严重的特殊类型， 在所有银屑病患者中所占比<1%[3]，根据其皮损特 点可分为泛发型(generalized pustular psoriasis，GPP) 及局限性(localized pustular psoriasis，LPP)2 种[4]。妊 娠期泛发性脓疱型银屑病 (generalized pustular psoriasis during pregnancy，GPPP)则更为罕见，被 称为孕妇最危险的皮肤病，起病急、易复发、治 疗难[5]。GPPP 以全身泛发无菌性脓疱伴严重全身 症状为特征，常伴高热、感染、低蛋白血症和电 解质紊乱等，病情严重，可能导致流产、早产、 胎盘功能低下甚至胎死宫内等妊娠不良结局，危及 孕妇和胎儿生命[6]。2019 年 4 月海南省第五人民医 院收治 1 例 GPPP 患者，经过及时有效的诊疗，孕 妇和胎儿预后良好。临床药师全程参与并协助该患 者的药物治疗，现结合文献对该患者的药物治疗 过程加以分析与探讨。
1 病例资料
患者，女，28 岁，因“全身反复起红斑、脓 疱 9 年，加重 7 d”于 2019 年 4 月 1 日入院。患 者诉 9 年前无明显诱因开始出现头皮、躯干、四 肢起片状红斑，很快红斑上继发出现针头至绿豆 大小脓疱，同时伴有脱屑、发热，病情逐渐加重。 患病期间曾多次于笔者所在医院以“脓疱型银屑 病”诊治，经过服用阿维 A 胶囊、静滴复方甘草 酸苷等药物治疗后好转，出院后病情仍时有反复。 自怀孕后患者自行予尿囊素乳膏外用治疗。2019 年 3 月 25 日无明显诱因出现双胁部、颈部红斑、 丘疹、脓疱，予尿囊素乳膏外用后症状未见缓解，皮损逐渐增多，无发热，遂来笔者所在医院就诊， 门诊以“脓疱型银屑病”收住皮肤科。 入院后请产科会诊，会诊诊断：①泛发性脓 疱型银屑病；②孕 16 周。2019 年 4 月 4 日，临床 医师邀请临床药师会诊，会诊目的：①患者妊娠 期脓疱型银屑病治疗方案的制定；②是否可使用 英夫利昔单抗治疗；③妊娠期治疗药物的监护及 指导。
2 药学会诊及会诊跟踪
2019 年 4 月 4 日，临床药师参与会诊，询问 患者既往用药史后，得知患者有青霉素过敏史， 既往药物间断治疗期间曾流产 4 次。此次因疾病 复发自行以 10~30 mg·d-1 间断服用阿维 A 胶囊 4 月余，停用阿维 A 不足半年，即擅自怀孕。因“全 身反复起红斑、脓疱 9 年，加重 7 d”入院，查体： 体温 37.5 ℃，脉搏每分钟 85 次，呼吸每分钟 20 次，血压 101/65 mmHg，后颈部、双胁部见巴掌 大小弥漫性红斑，形状不规则，红斑上可见散在 针尖至米粒大小丘疹、脓疱，部分脓疱融合呈脓 湖状，表面覆有大量糠秕样鳞屑；躯干、四肢见 散在粟粒至黄豆大小红斑、丘疹，表面覆有鳞屑； 双手指、足趾指甲增厚、浑浊。辅助检查：血常 规示中性粒细胞计数 7.47´109 ·L-1 ；中性粒细胞百 分比 77.2%；淋巴细胞百分比 14.8%；血小板计数 328´109 ·L-1 ；C 反应蛋白 40 mg·L-1 ；尿妊娠试验 阳性；血沉 42 mm·h-1 ；尿常规示：白细胞+-、尿 蛋白+-、酮体+。临床药师会诊建议：①此次患者 自行以 10~30 mg·d-1 间断服用阿维 A 胶囊 4 月余， 停药不足半年，即擅自怀孕，胎儿存在畸形的风 险。脓疱型银屑病有致胎盘功能不良，胎儿窘迫 的风险。建议患者做好适时终止妊娠的心理准备。 若孕妇坚持继续妊娠，应尊重患者及家属的知情 权、选择权，充分告知患者病情及继续妊娠的相 关风险，在妊娠期行四维彩超、胎儿心脏彩超监 测。②在患者知情同意的情况下，可考虑短期使 用小剂量尼松">泼尼松联合免疫球蛋白冲击治疗。③英 夫利昔单抗的选用，应在其他药物治疗无效的情 况下作为备选方案，同时应做到患者知情同意。 英夫利昔单抗使用前应完善相关检查，排除使用 禁忌；英夫利昔单抗使用过程中，应加强对其输 液反应等不良反应的监测和应对，特别是积极预 防院内感染。④尿囊素乳膏等外用药，妊娠期使 用较为安全，可适当选用。临床医师接受临床药 师会诊意见。患者因流产次数较多，坚持继续妊 娠的意愿十分强烈，完全同意医师、药师会诊治 疗方案。 2019 年 4 月 5 日，行小剂量口服泼尼松 25 mg·d-1及静滴免疫球蛋白 400 mg·kg-1·d-1联合 治疗，同时外用尿囊素乳膏涂擦治疗。治疗 3 d 后， 患者面部、颈部、躯干、四肢仍有明显新发皮损， 经与患者充分沟通后，予停止泼尼松联合免疫球蛋 白冲击治疗。 2019 年 4 月 9 日，予英夫利昔单抗 300 mg 静 脉注射治疗。治疗过程中给予患者心电监护，同 时密切关注患者在输注过程中有无不适。患者输 注过程顺利，未出现畏寒、发热；无头痛、头晕； 无胸闷、气促；无恶心、呕吐等不适，胎心率处 于每分钟 142~152 次。 2019 年 4 月 11 日，患者诉皮损处瘙痒，轻微 疼痛，精神尚可，饮食尚可，睡眠一般，二便正 常。无畏寒、发热；无头晕、头痛；无心慌、胸 闷；无腹胀、腹痛等不适。查体：胎心率主要波 动在每分钟 146~152 次，面部、颈部、躯干、四 肢见弥漫性红斑，形态不规则，红斑融合成片， 红斑上可见糠秕样鳞屑、淡黄色脓痂，双手指、 足趾指甲增厚、浑浊。血生化检查回报示：血常规 示白细胞计数 11.76´109 ·L-1 ；中性粒细胞计数 10.55´109 ·L-1 ；血降钙素原示正常；血尿素氮 2.1 mmol·L-1 ；血肌酐29 μmol·L-1 ；血钾3.33 mmol·L-1 。 患者已完成首次英夫利昔单抗静滴，输注顺利， 无不良反应发生。患者完成英夫利昔单抗首次治 疗后，脓疱逐渐消退，皮损逐渐恢复正常。 2019 年 4 月 24 日，患者诉面部潮红，双眼周 边红肿，精神、饮食、睡眠尚可，二便正常。无 畏寒、发热；无头痛、头晕；无胸闷、气促；无 腹痛、腹泻等不适。查体：面部潮红，双眼周边 红肿；躯干、四肢见淡红斑，表面覆有少许皮屑， 皮肤干燥；双手指、足趾指甲增厚、浑浊。实验 室检查结果回报示：血沉 35 mm·h-1 ；血常规、C 反应蛋白、大小便常规及大便隐血均正常；肝肾 功能、血糖、血脂、风湿 2 项、心肌酶、电解质、 免疫 5 项、结核杆菌抗体均正常；心电图示正常。 患者于 2019 年 4 月 24 日在心电监护下进行 第 2 次英夫利昔单抗静滴治疗。治疗过程中血压 波动在 91~94/58~64 mmHg ，胎心率每分钟 146~150 次，呼吸正常，输注过程顺利，患者无头 中国现代应用药学 2020 年 12 月第 37 卷第 23 期 Chin J Mod Appl Pharm, 2020 December, Vol.37 No.23 ·2909· 痛、头晕；无心慌、胸闷；无皮疹、瘙痒等不良 反应。患者顺利输注完毕后，要求出院，准予出 院。临床药师告知患者用药期间可能会增加感染 的风险，应避免去公众场所，保持室内空气流通， 注意休息和保暖，定期做妇科产检及羊水穿刺， 排查胎儿畸形可能，同时加强电话随访和门诊复 诊。要求患者 4 周后按时进行第 3 次英夫利昔单抗 静滴治疗。 患者于第 2 次英夫利昔单抗治疗结束 4 周后， 按时回院复诊，与临床医师、临床药师沟通后， 确认病情稳定，考虑药物对胎儿的影响，决定不 进行第 3 次英夫利昔单抗静滴治疗，于 2019 年 8 月 31 日在当地医院，顺产分娩出一健康男婴，婴 儿全身骨骼未见畸形，心脏彩超示心脏形态结构 及瓣膜活动未见异常。临床药师告知患者，要求 婴儿在出生 6 个月后方可接受活体疫苗。患者接 受建议。
